2018指南之溃疡性结肠炎

2018中国炎症性肠病诊治共识意见-溃疡性结肠炎兰州大学第二医院消化内科王祥2020/2/162020/2/161978年杭州1993年太原2000年成都2007年济南2012年广州2018年北京制定历程2020/2/16•采用德尔菲法（Delphi）程序修订共识•明确PICO（patient-intervention-comparison-outcome）问题•有中国数据引入共识•落实中国实际情况权衡诊治策略•展望新技术新治疗手段2020/2/16诊断标准病情评估诊断步骤疗效评定治疗原则癌变监测诊断标准：缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查（增加）、影像学检查（增加）、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间后（一般6个月）进行内镜及组织学复查（增加）2020/2/16诊断标准临床表现腹痛、腹泻粘液脓血便病程＞4-6周结肠镜检查多从直肠连续、弥漫活动程度幻灯片6粘膜活检实验室检查影像学检查2020/2/16诊断标准临床表现腹痛、腹泻粘液脓血便病程＞4-6周结肠镜检查多从直肠连续、弥漫活动程度幻灯片8粘膜活检实验室检查影像学检查2020/2/16诊断标准2020/2/16结肠镜检查按照疾病的活动程度描述！内镜特征：结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布活动期：轻度：红斑，黏膜充血和血管纹理消失中度：血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加(接触性出血)重度：黏膜自发性出血及溃疡缓解期：可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎(假)性息肉UC内镜特征2020/2/16诊断标准2020/2/16伴巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌。不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查共聚焦内镜下UC的表现（增加），有条件者可共聚焦内镜检查UC合并CMV感染2020/2/16诊断标准临床表现腹痛、腹泻粘液脓血便病程＞4-6周结肠镜检查多从直肠连续、弥漫活动程度粘膜活检活动期：隐窝炎、隐窝脓肿、隐窝结构改变缓解期：潘氏细胞化生早期显微镜下特征：隐窝基底部浆细胞增多（新增）组织学愈合（新增）实验室检查影像学检查2020/2/16钡剂灌肠2020/2/16无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。手术切除标本病理检查2020/2/16大体和组织学改变见上述ＵＣ的特点。手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累15-1116-0618（02/26-03/05）18-03-1305-19症状首发甲泼尼龙32mg（规律减停）+硫唑嘌呤（继发感染，停药）美沙拉嗪2g/天维持甲强龙60mg营养+抗感染腹腔镜下全结肠切除术+空肠储袋肛管吻合术2020/2/16美沙拉嗪2g/天病情康复中病例举例患者，女，42岁，因“间断粘液脓血便2年余，加重1周”入院病情复发体温：38-39℃脉搏：110-120次/分血便：10-20次/天血红蛋白：87g/L血沉：31mm/h内科治疗无效！病情加重诊断要点2020/2/16在排除其他疾病的基础上，可按下列要点诊断①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜和（或）放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UＣ，应予密切随访病情评估临床类型•初发型慢性复发型病变范围•直肠左半结肠广泛结肠疾病活动严重程度•轻、中、重度肠外表现和并发症•关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病……•中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变2020/2/16临床类型初发型：指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑慢性复发型：指临床缓解期再次出现症状，临床最常见2020/2/16病情评估2020/2/16临床类型•初发型慢性复发型病变范围•直肠左半结肠广泛结肠疾病活动严重程度•轻、中、重度肠外表现和并发症•关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病……•中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变病变范围E1E2E32020/2/16病情评估2020/2/16临床类型•初发型慢性复发型病变范围•直肠左半结肠广泛结肠疾病活动严重程度•轻、中、重度肠外表现和并发症•关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病……•中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变疾病活动严重程度2020/2/16病情评估2020/2/16临床类型•初发型慢性复发型病变范围•直肠左半结肠广泛结肠疾病活动严重程度•轻、中、重度肠外表现和并发症•关节、皮肤黏膜（顺序调整）、眼部、肝胆、血栓栓塞性疾病……•中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变，以及癌变病情评估2020/2/16UC合并难辨梭状芽孢杆菌(C.diff)或CMV感染重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑合并C.diff或CMV感染的可能确诊C.diff感染可行粪便毒素试验(酶联免疫测定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测等确诊CMV结肠炎可予结肠镜下黏膜活检行H-E染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMVDNA实时荧光定量PCR特征性的内镜下表现和外周血CMVDNA实时荧光定量PCR1200拷贝/mL时，临床上要高度警惕CMV结肠炎鉴别诊断急性感染性肠炎阿米巴肠病淋巴瘤肠结核缺血性肠病过敏性紫癜HIV感染合并结肠病变抗生素相关性肠病放射性肠炎嗜酸性细胞性肠炎克罗恩病2020/2/16鉴别诊断2020/2/16鉴别诊断溃疡性结肠炎缺血性肠病肠道淋巴瘤克罗恩病结肠癌肠结核2020/2/16诊断步骤病史和体检•旅游史、用药史、手术史、家族史……•口、皮肤、关节、眼、肛周实验室检查•粪培养、血常规、CRP、ESR、钙卫蛋白结肠镜检查（应进入末端回肠并活检）小肠检查（增加影像学检查CTE、MRE）•病变不累及直肠（未经药物治疗）•倒灌性回肠炎•病变不典型重度活动性患者•腹部立位片•乙状结肠镜•CMV及艰难梭菌相关检查2020/2/16诊断举例溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期、重度）2020/2/16疗效评定临床疗效评定完全缓解：是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。改良Ｍayo评分2020/2/16疗效评定复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，ＵＣ症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实复发的类型：复发可分为偶发（发作≤1次／年）、频发（发作２次／年）和持续型（ＵＣ症状持续活动，不能缓解）早期复发：经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间＜３个月2020/2/16疗效评定与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价激素无效：经相当于泼尼松剂量达0.75～1mg·kg-1d-1治疗超过４周激素依赖：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素后３个月内复发2020/2/16UC的治疗治疗目标：诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量。加强对患者的长期管理（增加）治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及的范围和疾病类型(复发频率、既往对治疗药物的反应、肠外表现等)制订治疗方案2020/2/16活动期的治疗—轻度UC氨基水杨酸制剂是轻度UC的主要药物，每一次顿服和分次服用有效（增加）对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服激素2020/2/16活动期的治疗—中度UC•仍是主要药物氨基水杨酸制剂•足量氨基水杨酸制剂治疗后(一般2～4周)症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用激素•泼尼松0.75-1mg/kg/d，达到症状缓解后缓慢减量至停药•第二代皮质激素（结肠释放，低全身利用度）是传统剂型的替代选择（增加）激素硫唑嘌呤类药物（AZA、6-MP）•适用于难治性UC的治疗，但由于国内外均为小样本临床研究，故不作为首选治疗药物沙利度胺(增加)•当激素及上述免疫抑制剂无效或激素依赖或不能耐受上述药物英夫利西其他生物制剂（增加）选择性白细胞吸附疗法（增加）2020/2/16活动期的治疗—重度UC一般治疗(1)补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养(2)大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及CMV感染，如有则做相应处理(3)注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs等以避免诱发结肠扩张(4)对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物静脉用激素：为首选治疗。甲泼尼龙40～60mg／d，或氢化可的松300～400mg／d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效2020/2/16活动期的治疗—重度UC需要转换治疗的判断：在静脉用足量激素治疗大约3d仍然无效1.判断的时间点定为约3天，是欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)和亚太共识的推荐，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，亦可适当延迟(如7天)。2.“无效”除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎症指标进行判断不恰当的拖延势必大大增加手术风险！2020/2/16重度UC“拯救”治疗立即手术药物治疗环孢素他克莫司（增加）英夫利昔单抗2020/2/16药物转换治疗①环孢素(cyclosporine)：2-4mg/kg/d静脉滴注该药起效快，短期有效率可达60%-80%，我国前瞻性随机对照临床研究显示，2mg/kg/d和3mg/kg/d剂量下临床疗效相似使用该药期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者待症状缓解后，改为继续口服使用一段时间(不超过6个月)，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗研究显示，以往服用过硫嘌呤类药物者，应用环孢素的短期和长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者2020/2/16药物转换治疗②他克莫司：作用机制与环孢素类似，也属于钙调磷酸酶抑制剂研究显示，他克莫司治疗重度UC的短期疗效基本与环孢素相同，其治疗的UC患者44个月的远期无结肠切除率累计为57%2020/2/16药物转换治疗③英夫利西单抗（IFX）：是重度UC患者较为有效的挽救治疗措施。有研究显示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX临床应答差的预测指标2020/2/16外科手术治疗绝对指征：大出血、穿孔、癌变及高度怀疑为癌变相对指征：积极内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预内科治疗疗效不佳和或药物不良反应已严重影响生存质量者可考虑外科手术2020/2/16血栓预防和治疗（增加）中国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万，重度UC患者活动期时血栓形成风险增加。故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险2020/2/16合并机会性感染的治疗（增加）重度UC患者特别是发生激素无效时要警惕机会性感染，一旦合并C.diff感染和CMV结肠炎，应给予积极的药物治疗。C.diff感染：甲硝唑和万古霉素等CMV结肠炎：更昔洛韦和膦甲酸钠等2020/2/16缓解期的维持治疗氨基水杨酸制剂3-5年或长期硫唑嘌呤类药物英夫利西目标是维持临床和内镜的无激素缓解2020/2/16远端结肠炎的治疗2020/2/16对病变局限在直肠或直肠乙