酒精和烟草所致精神障碍(XXXX年12月)

酒精和烟草相关障碍西安市安康医院朱建彪酒精相关性障碍Alcoholrelateddisorders一、概述酒精相关精神障碍尤其是酒精依赖患者的社会人口学特征可以归纳为：①男性为主；②重体力劳动者高。如酒精依赖与有关问题调查协作组(1992)对44920人的调查表明，在控制了年龄、性别、民族的混杂因素后，酒依赖的患病率以重体力劳动者最高，科技人员最低；③少数民族患者多：如东北的鄂伦春族（时点患病率43.09‰）、云南傣族(35‰)和白族(30‰)，都显著高于同期汉族地区的患病率。郝伟等分析了酒依赖危险因素，按作用强度排列显示依次为：大量饮酒、男性、年龄较大、体力劳动、受教育年限少和吸烟者。酒精是世界上应用最为广泛的成瘾物质，酒中毒（alcoholism）已成为严重的社会问题和医学问题，引起了全世界的普遍关注。酒精不仅损害人们的身体健康，导致躯体多系统的并发症，而且还给家庭、社会带来了沉重负担，如与饮酒有关的犯罪、交通肇事等。酒精中毒又称乙醇中毒，可分为急性酒精中毒综合征、戒酒引起的综合征、慢性酒精中毒综合征和与酒精中毒有关、发病机制未明的疾病。酒精中毒不仅造成饮酒者本人身体和精神方面的损害，更不幸的是危害社会。造成家庭矛盾；社会犯罪增多；交通事故增加；影响正常工作饮酒相关概念安全饮酒：每周饮酒≤5天，或每日饮酒≤2标准杯。（WHO规定10g纯酒精作为一个标准杯。）社交性饮酒：仅在社交场所饮酒。危险性饮酒：长期饮酒，平均饮酒量超过了公认的安全界线，尽管饮酒者目前并无任何疾患，却肯定增加了有害性后果的危险性，称之为危险性饮酒。这种饮酒者为“重度饮酒者”。习惯性饮酒（稳定嗜酒癖）：可保持饮酒者饮酒量的长期均衡的饮酒。有害饮酒：如果过度饮酒已造成躯体或精神的损害，并带来不良的社会后果，称之为有害饮酒。这种饮酒者为“问题饮酒者”。20世纪80年代初，我国对4省12个地区进行了包括酒滥用在内的精神障碍流行学调查。结果表明，与饮酒有关的精神疾病的发病率仍处于低水平，慢性酒中毒患病率仅为0.016%。而近10年来，随着经济的发展，我国酒生产量及消耗量也随着增加，酒消耗量以每年13％的惊人速度在增长。1993年由中南大学精神卫生研究所牵头，国内5家单位对国内5大城市饮酒的流行学调查结果表明：普通人群（18岁以上）男、女和总饮酒率分别为87.3％、31.5％和61.1％，人均年饮酒量为3.62L纯酒精，男性饮酒量为女性的17.7倍，男性、女性和酒依赖总时点患病率分别为6.197％、0.044％和3.183％。日常生活中，酒中毒经常发生。急性酒中毒成为急诊科经常处理的急症之一，而慢性酒中毒可以因酒精毒性作用、代谢异常等因素而导致很多系统的并发症。一般来说，慢性酒中毒患者常以躯体并发症或精神异常的形式就医。酒精是一种亲神经物质，过量饮酒可导致躯体、心理、社会等多方面损害，特别是对消化系统和神经系统损害更明显。酒中毒可导致胃肠道疾病、胰腺炎、肝硬化、营养不良等多种躯体疾病。而一次相对大量饮酒即可导致精神异常，如果长期反复大量饮酒，则会引起脑功能减退和各种精神障碍，甚至导致不可逆的病理改变。二、病因与发病机制（一）遗传因素家系研究表明，酒中毒具有明显的家族聚集性。酒中毒发生率在一级亲属中比一般人群高3～4倍，而单卵双生子的酒中毒发生率比一般人群高6～8倍。寄养子研究显示，嗜酒者的子女被非嗜酒者收养后，发生酒中毒的危险性依然明显增高，这种遗传影响在很大程度上有别于其他药物依赖的遗传。酒精依赖的遗传度为51--65﹪（男），48--73﹪（女）。他们可能涉及多个基因的不完全表达，而且还与环境因素有关。此外，有很多研究发现酒精对大脑损害的敏感性受遗传因素的影响。计算机断层扫描和神经心理测验研究表明，有些酒中毒患者有明显的大脑萎缩和脑功能异常；而另有一些酒中毒者，尽管饮酒时间和饮酒量相近，却无明显的大脑萎缩和脑功能异常，临床上异常表现也不明显。基因：与酒精依赖或大量饮酒相关的染色体区域主要有4号、9号染色体长臂（4q、9q）,其他还包括5号、6号、7号、11号染色体及16p。酶：乙醇脱氢酶（ADH）,乙醛脱氢酶（ALDH）受体：ץ-氨基丁酸A（GABAA）受体基因，μ-阿片受体基因，5-羟色胺转运体（5-HTT）基因和神经肽Y受体基因酒精对大脑不同部位损害的敏感性也受遗传因素的影响。有学者认为，酒精神经毒性和硫胺（vitaminB1）缺乏对脑不同部位的损害存在程度上的差异，它与遗传易感性有关。一般来说，酒精神经毒性既损害大脑皮层又损害基底节；而硫胺缺乏却对基底节、间脑、脑干上端和乳头体等部位损害较重，而且乳头体明显萎缩还是硫胺缺乏的特异性标志。同时硫胺缺乏也会导致大脑代谢、大脑功能和大脑结构的异常。对酒精神经毒性具有高度易感性的人倾向出现大脑萎缩和认知功能障碍；而对硫胺缺乏具有高度易感性的个体，则容易发展成韦尼克—柯萨可夫综合征（Wernicke-Korsakovsyndrome）。还有少数个体对酒精神经毒性和硫胺缺乏具有双重易感性，酒精对这一人群的危害就会更大。（二）酒精神经毒性作用来自人类和动物实验的研究资料，有很多证据表明酒精本身对人类大脑有直接神经毒性作用。当酒精进入神经细胞膜类脂层时，就开始起破坏性作用，可以使神经细胞脱水、变性、坏死、缺失，使神经细胞胞体萎缩、树突减少，从而导致大脑萎缩。长期慢性酒中毒可导致痴呆的发生，虽然其发病机制还不十分清楚，但多数学者认为，主要因素就是酒精神经毒性作用和硫胺缺乏。酒精神经毒性和硫胺缺乏均可以降低神经元活动，干扰神经递质的合成、释放和再摄取。二者还可以导致基底节神经核损伤，使某些神经递质合成减少，如乙酰胆碱和去甲肾上腺素等。慢性酒中毒患者及柯萨可夫综合征患者的记忆障碍可能与乙酰胆碱减少有关；当乙酰胆碱减少明显时，还会发展成痴呆。动物实验研究表明，用酒喂养大鼠28周，迷宫试验证明大鼠学习记忆能力明显下降，并具有大脑胆碱耗尽的征象。将胆碱丰富的神经组织液注入脑皮层和海马区后，大鼠学习记忆能力得到改善，其改善程度与胆碱功能恢复有密切关系。（三）中枢神经递质酒依赖的形成与5-羟色胺、多巴胺以及阿片肽系统等中枢神经递质改变关系比较密切。5-羟色胺功能低下可能是酒依赖形成的原因之一。酗酒者脑脊液中5-羟色胺代谢产物处于低浓度水平。单光子计算机断层扫描发现，酒依赖者脑内5-羟色胺转运体（5-HTtransport，简称5-HTT）数量要比正常对照组减少30％。高耗酒量鼠脑部伏隔核中5-羟色胺及其代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的含量要低于对照组的低耗酒量鼠，嗜酒鼠脑内中缝核5-羟色胺能神经元数量也明显低于非嗜酒鼠。当高饮酒量的动物被给予5-羟色胺消耗抑制剂时，延长5-羟色胺在大脑中的活性后，它们的饮酒量也随之下降。多巴胺是伏隔核（NAc）区域的主要神经递质。伏隔核被认为是酒精刺激大脑的主要区域。在动物实验中，给予多巴胺受体激动剂，可使伏隔核处多巴胺水平下降，饮酒行为减少；给予多巴胺受体拮抗剂，可使边缘系统及皮层多巴胺水平上升，饮酒行为增多。酒精具有刺激、兴奋多巴胺系统的作用，多巴胺系统兴奋能引起奖赏效应。“阿片肽缺乏假说”，即酒依赖形成的机制可能与阿片肽缺乏有关。内源性阿片系统主要包括β-内啡肽、脑啡肽和强啡肽。有研究发现，长期戒断达十年以上的嗜酒者与对照组相比，仍有较低的血浆β-内啡肽水平。此外酒依赖高危人群（有明显的酒依赖家族史）血浆β-内啡肽水平明显低于对照人群（家族史阴性）。因而有学者认为阿片肽的缺乏可能是酒中毒的原因，而不是结果。饮酒能刺激下丘脑、垂体以及伏隔核释放β-内啡肽，β-内啡肽能刺激伏隔核区奖赏系统，产生饮酒欲望，使饮酒量增加。（四）神经内分泌HPA轴是机体最重要的神经内分泌系统之一。酒对HPA轴的直接作用是强化作用，一次性饮酒或长期饮酒都会导致HPA轴功能亢进，促进下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素和垂体后叶加压素，导致血循环中皮质醇浓度维持在高水平，而这在女性身上作用更明显。但是，一次饮酒会使HPA轴产生对再次饮酒的缓慢、持久的耐受现象；长期大量饮酒就会使酒对HPA轴的刺激因耐受作用而减弱。有研究发现长期饮酒能使脑内皮质醇受体的蛋白合成减少，此时对其他应激反应也被抑制。这种致敏和耐受现象可能强化饮酒行为，加速酒依赖的形成。（五）社会环境因素社会、家庭、经济、社会文化以及民族文化习俗等因素均与酒精所致精神障碍的发生有关。北美和大部分欧洲国家慢性酒中毒患病率较高。在我国，某些少数民族或某些地区，由于有其特有的饮酒文化、习俗和饮酒好客的习惯，慢性酒中毒患病率也较高。地处寒冷、潮湿的人群以及从事重体力劳动者慢性酒中毒患病率也较高。具有酒依赖家族史、家庭成员饮酒的相互影响，均是酒依赖高发的危险因素。社会压力大，某些人经常通过饮酒来缓解应激造成的紧张和焦虑，容易使饮酒行为不断强化，形成酒依赖。另外，各种酒的产量剧增以及与酒有关的各种宣传也是容易导致酒中毒发生的社会因素。三、代谢与营养酒中毒可引起躯体很多系统代谢与生化方面的变化。饮酒后几分钟内，酒精就能通过胃黏膜直接吸收进入血液循环，很快分布全身。饮入的酒精80%在小肠上段吸收，空腹时1.5小时吸收95%、2.5小时吸收100%。约90%乙醇在肝脏代谢。乙醇__乙醇脱氢酶和过氧化氢酶乙醛__醛脱氢酶乙酸氧化氧化三羧酸循环____CO2+H2o约2%酒精不经氧化而缓慢经肾、肺排出。乙醛在体内大量蓄积能使机体出现“酒精红晕”反应，表现为血管扩张、面红发热、心动过速、头痛、头晕、嗜睡、恶心呕吐等不愉快体验。有些人乙醛脱氢酶缺乏，饮酒后更容易出现“酒精红晕”反应，甚至出现酒精过敏现象。患有肝病的患者对酒精代谢能力下降，他们更容易出现类似的“酒精红晕”反应。双硫仑反应在使用某些药物后饮酒，或同时服用含乙醇的药物、食物时，出现的临床表现为面色潮红、血管波动性头痛、头晕、结膜充血、视物模糊、心悸、幻觉、恶心、呕吐、乏力、腹痛、心率加快、血压升高或降低、多汗、口干、气紧、呼吸困难、抽搐、昏睡、大小便失禁、体克、心电图异常、心肌梗死等症状称为双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应、双硫醒样反应。双硫仑样反应在临床中很常见，又极易被误诊，其严重程度与药量及饮酒量成正比，并有持续性，发生率却与饮酒多少无关，但只要提高认识，还是可以避免的。引起双硫仑样反应的药物头孢类抗生素：头孢哌酮钠、头孢美唑、头孢米诺、头孢孟多、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢唑啉、头孢克洛、头孢曲松等。以头孢哌酮钠及头孢哌酮钠－舒巴坦钠最敏感，报道最多。咪唑衍生物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、噻克硝唑等。其它抗菌药物氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、琥乙红霉素、异烟肼、呋喃唑酮倜、呋喃妥因等。降血糖药物氯磺丙脲、甲磺丁脲、苯乙双胍、格列本脲、格列齐特、格列毗嗪、妥拉磺脲、醋酸已脲、胰岛素等。其他药物华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、水合氯醛。其它能引起双硫仑样反应的药物、食物及方法酒类、以乙醇为溶媒的制剂、含酒精的食物如啤酒鸭、酒心巧克力、野蘑菇圈，以及用酒精擦拭皮肤等均可能引起双硫仑样反应。双硫仑样反应的诊断依据1.一周内使用过可致双硫仑样反应的药物。2.出现双硫仑样反应之前的数小时内食用过含酒精的饮料或食物，或使用过含酒精的制剂，或用酒精擦拭过身体。3.有双硫仑样反应的临床表现。4.可排除由其它药物不良反应和其它疾病引起。5.按双硫仑样反应对症治疗后迅速好转（休息、吸氧、补液，对症处理）。双硫仑样反应的防治1.加强宣传。提高群众尤其是医务人员对双硫仑样反应的认识，掌握可致双硫仑样反应的药物及诊断、防治方法。2.医师用药前仔细询问患者饮食习惯和最近用药情况，告诉患者用药期间及用药前、后一周内不能饮酒，不能使用含酒精的药物，不能服用含酒精的食物或用酒精擦拭身体。3.在静脉输注可致双硫仑样反应的药物时尽量用碘伏而不是乙醇消毒皮肤。胃：1、约在30分钟内排入肠；2、约30%在胃吸收；3、可以导致胃黏膜损伤、出血；4呕吐肝：1代