新生儿DIC诊疗(肖昕)

LOGO新生儿DIC的诊断与治疗中山大学附属第六医院新生儿科肖昕CompanyLogo主要内容12DIC的发生机制3凝血与抗凝血系统4DIC的诊断5DIC的治疗1DIC概述CompanyLogo综合征：弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。定义：在致病因子作用下，凝血因子被激活和血小管内微血栓广泛形成，同时继发纤溶亢进，导致出血、休克、栓塞（器官功能障碍）和溶血性贫血的一个病理过程。实质：血液凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡DICCompanyLogo新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠、处于高凝状态及纤溶活动增强；易患重症感染、寒冷损伤、缺氧-酸中毒、休克、NEC、呼吸循环衰竭等；不良产科因素（羊水栓塞、胎盘早剥、双胎输血、胎盘功能不良、胎盘早剥等）的作用；高潮气量（30ml/kg)机械通气可诱发新生儿凝血紊乱。新生儿易发生DIC的原因CompanyLogo主要内容12DIC的发生机制3凝血与抗凝血系统4DIC的诊断5DIC的治疗1DIC概述CompanyLogo凝血过程：内源性凝血系统外源性凝血系统正常凝血过程(1)CompanyLogo正常凝血过程（2）正常凝血过程凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血过程三个阶段纤维蛋白CompanyLogoBloodVesselInjuryIXIXaXIXIaXXaXIIXIIaTissueInjuryTissueFactorⅦa-Ca2++PF3VIIaVIIⅡⅡaFibrinogenFribrinmonomerFibrinpolymerXIII内源性凝血系统外源性凝血系统Ⅹa-Ⅴa-Ca2++PF3凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白原转化为纤维蛋白Ⅸa-Ⅷa-Ca2++PF3CompanyLogo1.纤溶系统：纤溶酶原激活物（PA）纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白(原）FDP（FgDP）（X、Y、D、E碎片）PA新生儿DIC的发病机制CompanyLogo主要内容12DIC的发生机制3凝血与抗凝血系统4DIC的诊断5DIC的治疗1DIC概述CompanyLogo（一）启动内源性凝血系统Ⅻ接触激活缺氧、酸中毒等使内皮细胞损伤，胶原、内毒素等表面带负电荷的物质与血液中Ⅻ因子相互接触后，Ⅻ因子被激活（Ⅻa)，启动内源性凝血系统。新生儿DIC发生机制CompanyLogo（二）纤维蛋白溶解系统被激活凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。1.凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原成为纤溶酶；2.缺氧、酸中毒直接激活纤溶活动。新生儿DIC发生机制CompanyLogo纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白(原）FDP（FgDP）纤维蛋白（原）降解产物（X、Y、D、E碎片）FDP具有强大的抗凝作用，加重出血。新生儿DIC发生机制CompanyLogo（三）蛋白C抗凝系统调节能力降低由一组蛋白质组成（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、蛋白C抑制物）。新生儿（早产儿）血浆蛋白C水平低；缺氧、酸中毒影响肝脏合成蛋白C。蛋白C系统一旦被激活就可以减少凝血酶的生成和促纤溶作用，阻止DIC的进一步发展。新生儿DIC发生机制CompanyLogo蛋白C蛋白S蛋白酶激活复合物（凝血酶、血管内皮（+）抑制Va、VIIIa细胞血栓调节蛋白）激活的蛋白C促纤溶作用（-）抑制Xa与血小板结合激活的蛋白C抑制物蛋白C抗凝系统作用示意图新生儿DIC发生机制CompanyLogo主要内容12DIC的发生机制3凝血与抗凝血系统4DIC的诊断5DIC的治疗1概述CompanyLogoDIC的分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期病理生理学凝血功能亢进凝血功能障碍纤溶亢进病理解剖学广泛微血栓部分微血栓微血栓消失临床表现无明显临床症状出血、器官功能出血障碍DIC的分期CompanyLogo新生儿DIC临床特点（1）多为急性、全身性、严重型；（2）DIC前期和高凝期持续时间短暂，无出血表现，临床不易发现；（3典型DIC四大临床表现：出血、休克、栓塞、溶血。临床表现CompanyLogo1.发生机制（1）凝血因子、血小板因消耗而减少→凝血功能障碍；（2）纤溶系统激活；（3）FDP的形成：①抑制纤维蛋白多聚体的形成；②抑制血小板的粘附、聚集。2.发生部位皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等；临床表现：出血CompanyLogo1.发生机制：广泛微血栓形成，微循环通路受阻，血液循环障碍，回心血量和心排出量不足，血压下降，出现休克；心泵功能障碍：冠脉内微血栓形成→心肌缺血外周血管床扩张；激肽、组胺↑微血管扩张、管壁通透性增高。2.临床特点：伴有出血，但与出血量不一致。面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿、血压下降等。临床表现：休克CompanyLogo（三）器官功能障碍1、发生机制：微血栓形成阻塞微循环2、临床特点①以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生MOF。②早期具有可逆性。（四）微血管病性溶血性贫血1、发生机制红细胞的机械性损伤→裂体细胞2、临床特点①发生率不高。具有溶血性贫血的症状。②外周血涂片裂体细胞比例＞2%1.发生机制广泛微血栓形成，阻塞微循环，受累器官（肾、肝、脑、肺、消化道）缺血缺氧，功能障碍甚至坏死。2.临床特点（1）主要见于高凝期，早期具有可逆性。（2）临床表现随受累器官不同而异，可出现呼吸困难，肝、肾功能衰竭,惊厥、昏迷，肢端坏死，皮肤坏疽等。（3）以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生MOSF。临床表现：栓塞CompanyLogo栓塞：器官功能障碍肾微血栓心肌微血栓肝微血栓肺微血栓CompanyLogo（三）器官功能障碍1、发生机制：微血栓形成阻塞微循环2、临床特点①以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生MOF。②早期具有可逆性。（四）微血管病性溶血性贫血1、发生机制红细胞的机械性损伤→裂体细胞2、临床特点①发生率不高。具有溶血性贫血的症状。②外周血涂片裂体细胞比例＞2%1.发生机制微血管内广泛凝血，形成网格结构，红细胞通过时机械性损伤→裂体细胞2.临床特点（1）发生率不高。（2）具有溶血性贫血的症状（贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热）。（3）外周血涂片裂体细胞比例＞2%。临床表现：溶血CompanyLogo微血管病性溶血性贫血DIC血象（裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。CompanyLogo实验室检查是诊断DIC的关键。常规检测指标：PLT、CT、PT、APTT、Fbg、FDP、D-D、TT。20%正常新生儿出生2天内3P试验呈阳性，故3P试验不能作为早期新生儿DIC的实验指标。正常新生儿PT和APTT较成人正常值延长，在DIC早期FDP可以不高或仅轻度增加。PLT、PT、APTT、D-D、FDP测定对典型DIC患儿的诊断有一定敏感性和特异性。存在凝血功能轻度改变的新生儿PT、APTT、TT、Fbg和PLT可无明显的变化。DIC实验室检查CompanyLogoPLT：呈进行性减少，＜100×109/L，MPV增大。CT（试管法）：正常为7-12min，在DIC高凝期明显缩短，进入消耗性低凝期明显延长。PT：正常新生儿平均16s。DIC诊断标准：日龄＜4天者≥20s；＞5天者≥15s。APTT：正常足月儿37-45s，早产儿＜72s。DIC诊断标准：≥45s。Fbg：正常新生儿为1.17-2.25g/L。DIC诊断标准：＜1.17g/L。FDP:正常值:乳胶凝集实验,血浆FDP10μg/ml；ELISA,尿FDP28±17μg/ml。D-D：提示体内有凝血酶和血栓形成，并反映纤溶酶的活性。血浆正常值：0-0.5mg/L；DIC时明显升高。TT：正常新生儿为19-44s。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时延长（比对照组延长3s）。DIC实验室检查CompanyLogo凝血系统分子标记物对DIC早期的评估具有重要作用。常用分子标记物：二聚体（D-D）凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)纤维蛋白肽A(FPA)纤维蛋白单体复合物(SFMC)凝血酶原片段（F1+2）血栓调节蛋白(TM)等。DIC实验室检查CompanyLogo传统新生儿DIC诊断标准患儿诱发DIC的原发病存在,并在此基础上出现出血倾向、微血管栓塞、休克、溶血等临床征象时,应考虑DIC存在。实验室检查确诊：①PLT100×109/L；②日龄4d以内者PT≥20s,日龄在4d以上者PT≥15s或APTT45s；③Fib1.17g/L；④D-D0.5mg/L或FDP20mg/L。上述4项实验室检查中3项异常,结合临床特点即可作出诊断。在实际临床工作中，当患儿满足上述诊断标准时，病情往往比较严重，DIC已发展到中晚期。新生儿DIC诊断标准：传统标准CompanyLogo新生儿DIC的诊断：分级诊断step4step3step2step1结果积分及诊断实验室结果评分DIC实验室检查DIC临床评估CompanyLogo临床评估诱发因素：患儿是否存在引起DIC相关性因素或疾病？有，继续以下步骤；无，结束。实验室检查PLT、PT、纤维蛋白相关标志物（可溶性纤维蛋白单体或FDP）、Fbg实验室结果评分PLT：＞100×109/L为0分，50-100×109/L为1分，＜50×109/L为2分。纤维蛋白相关标志物：不高为0分，中度升高2分，明显升高3分。PT：＜3s为0分，＞3s但＜6s为1分，＞6s为2分。Fbg：＞1g/L为0分，≤1g/L为1分。实验室结果积分及判断积分＞5分，显性DIC，每日重复检测上述指标。积分≤5分，非显性DIC，每2天重复检测上述指标。DIC的分级诊断标准CompanyLogo新生儿危重型DIC，可出现明显的出血倾向，诊断并不困难，即使及时治疗死亡率仍较高，多在48小时内死亡。DIC早期的高凝状态是多器官缺血性损害的病理基础,因此早期发现,及时对基础疾病及有关血液学异常进行处理,可阻断DIC病理过程,防止DIC进一步恶化。轻症DIC患儿早期干预效果好，可阻止DIC的进一步发展，明显降低患儿的死亡率和后遗症发生率。新生儿轻症DIC早期有效干预有赖于及时正确的诊断。新生儿DIC的诊断CompanyLogo临床诊断轻症DIC存在一定的困难，主要原因有二：一是轻症DIC患儿早期表现隐匿，且与原发疾病（窒息、HIE、MAS等）临床表现相互交叉重叠；二是DIC确诊所依靠的凝血功能指标PLT、PT、APTT、TT和Fbg在DIC早期可以基本正常（假阴性，造成漏诊）。患儿出现采血困难或血液易凝，就应高度警惕有无DIC存在可能。若等到临床医生发现患儿出血、休克和栓塞时才考虑DIC已为时过晚，DIC已进入后期（低凝期）,错过治疗的最佳时机。新生儿DIC的诊断CompanyLogo新生儿同时存在下列3点，即可诊断早期DIC：①围生期高危史；②血样易凝或拨针后不出血；③FDP升高和D-D升高，或SFMC、TAT、FPA、AT-Ⅲ、F1+2、TM中的2项升高。新生儿DIC的诊断标准CompanyLogo主要内容12DIC的发生机制3凝血与抗凝血系统4DIC的诊断5DIC治疗对策与矛盾1DIC概述CompanyLogoDIC的治疗原则肝素疗法病因治疗改善微循环其它：抗凝血酶等纠正低氧血症和酸中毒补充凝血因子DICCompanyLogo病因治疗：积极去除激发DIC产生的不良因素或疾病。综合支持治疗：纠正低氧血症、扩容、纠酸和血管活性药物应用等。在血容量补足的基础上，应用α-受体阻断剂。抗凝治疗：及早应用肝素等抗凝药物，抑制微血栓的形成，减少多器官损伤的发生,对改善新生儿预后有重要的意义。替代治疗：凝血因子的补充抗纤溶治疗其他新生儿DIC的治疗方法CompanyLogo及时合理应用肝素是有效治疗DIC地关键。肝素是由硫酸－D－葡萄糖胺及D－葡萄糖醛酸交替连接而成的多聚体，含有大量硫酸