中国成人糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南

中国成人糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南中华医学会内分泌学分会2015-8-25糖尿病是最主要的慢性非传染性疾病之一，2010年中国疾病预防控制中心（CDC）调查估测我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6％，年轻化也是我国糖尿病的一大特点。成人糖尿病患者中绝大部分为2型，少数为1型，其他类型糖尿病所占比例更少。糖尿病是动脉粥样硬化性血管病(ASVD)的独立危险因素之一，它可发生于ASVD之前，也可发生于之后，可引起或加重ASVD。目前认为ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。世界卫生组织（WHO）发起的心血管病趋势和影响因素监测国际多中心协作研究（Sino-MONICA研究），其中为期7年的中国研究结果显示：中国人群冠心病（CHD）的发病率及死亡率均低于世界平均水平，而卒中的发病率及死亡率均高于世界平均水平，这与日本、韩国及其他亚洲国家的相关报道一致。2007-2008年中国人糖代谢状况流行病学调查发现，中国20岁以上成人大血管病患病率为1.44%，其中卒中患病率为0.83%，CHD患病率为0.63%。2010年全球疾病负担研究中国数据：脑卒中在2010年已经成为中国第一位的死亡原因。ADVANCE研究共纳入中国糖尿病受试者3293例（亚洲地区纳入人群总数为4136例），纳入对象基线特征显示，发生过大血管事件的患者比例，心肌梗死占6.4%，而卒中占13.9%。亚太地区队列协作研究表明，亚洲糖尿病患者平均随访4年后卒中的发生也高于冠心病。中国大庆糖尿病预防研究在随访20年后发现糖耐量受损的患者中发生211例首发ASVD事件，其中卒中145例，急性心肌梗死66例，在随访23年后发现ASVD为糖尿病首要致死原因，其中脑卒中致死占一半。这些证据表明卒中是我国成人糖尿病患者ASVD最常见的临床结局，也是主要的致死及致残原因。因此，本指南用动脉粥样硬化性脑心血管病（ASCCVD）这一术语，包括脑卒中、CHD及外周动脉疾病（PAD）。糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质量，要降低糖尿病的死亡率和致残率，首先应解决ASCCVD的预防。因为ASCCVD增加死亡、降低生活质量，微血管并发症主要降低生活质量。为了有效预防我国成人糖尿病患者ASCCVD，中华医学会内分泌学分会组织相关学科专家基于循证医学证据制定了其分级预防的指南。第一部分指南主要内容：一、证据等级。参照美国糖尿病学会（ADA）2015年证据等级分级标准，标注于相应证据后的括号中。二、糖尿病患者ASCCVD预防的分级。一级预防：预防糖尿病患者发生ASCCVD；二级预防：防止已发生的临床ASCCVD的事件再发、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。三、患者的ASCCVD分级决定干预方案。对每位接诊的糖尿病患者，除非伴有急性并发症，应进行ASCCVD评估以确定属于一级预防或二级预防，并据此决定下一步干预方案。四、个性化原则。在总体指导原则下，应依据病情、患者的健康需求、医疗条件及经济条件等诸多因素，与患者充分讨论，达成共识，制定可行的、个性化的干预方案。五、ASCCVD一级预防1.生活方式建议所有糖尿病患者不要吸烟或使用烟草产品。（A）推荐每天的总脂肪供能35%，饱和脂肪酸供能10%，单不饱和脂肪供能10%，膳食纤维摄入量40g/d（或20g/1000Kcal/d）。（A）不建议补充维生素或微量营养素来降低ASCCVD的风险。（B）强调蔬菜、水果和全谷类摄入的饮食模式；包括低乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果；限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。（A）钠摄入量不超过2400mg/d（相当于NaCl6.1g/d），进一步将钠摄入量降低至1500mg/d（相当于NaCl3.8g/d），可获得更大程度的血压下降。（B）对于饮酒者，酒精摄入量男性不超过20g/d，女性不超过10g/d（酒精含量的计算：饮酒量ml×度数×0.8）可能是合理的。（E）建议每周进行≥150min的中等强度的活动。（A）建议所有患者减少静坐时间，尤其是避免长时间的静坐（＞90分钟）。（B）建议进行有氧运动和抗阻训练，如二者结合更好。（A）2、高血压糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实。（B）为改善血压管理，推荐自我血压监测。（A）收缩压控制目标应该＜140mmHg。（A）较低的收缩压目标，如＜130mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有蛋白尿[尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30mg/g或3mg/umol]的患者。（C）舒张压应该控制在＜90mmHg。（A）老年（年龄＞65岁）患者在安全的前提下收缩压尽量控制在＜150mmHg。（A）较低的舒张压目标，如＜80mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有明显蛋白尿（UACR≥30mg/g或3mg/umol）的患者。（B）建议血压＞120/80mmHg的患者改变生活方式以控制血压。（B）血压明确≥140/90mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。（A）降压药物治疗应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮，（B）。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。（C）不推荐ACEI合用ARB。（B）联用多种药物时，应在ACEI或ARB基础上加用中小剂量利尿剂（如相当于噻嗪类利尿剂12.5-25mg）或钙通道阻滞剂（CCB）等。（B）如果已经应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（E）3、血脂异常在首次诊断、初次医学评估和/或年龄达40岁时筛查血脂是合理的，以后应定期复查（如每1～2年）。（E）无其他心血管危险因素且无靶器官损害者，LDL-C目标值＜2.6mmol/L；2型糖尿病（T2DM）患者年龄＞40岁，成年1型糖尿病患者病程＞10年或合并糖尿病肾脏疾病（DKD）时，即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗（相当于阿托伐他汀10mg-20mg）。（A）糖尿病+高血压或其他危险因素患者[其他危险因素包括：年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)，吸烟，高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol／L，BMI≥28kg／m２，早发缺血性脑心血管病家族史]LDL-C目标值＜1.8mmol/L，如不能达到该目标则至少降低≥50%。该类人群即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗；若LDL-C未达标如患者能耐受应加大他汀剂量。（A）可以考虑将非HDL-C设为血脂控制的次要目标（非HDL-C目标值为相对应的LDL-C目标值+0.8mmol/L）。（C）对甘油三酯水平升高（TG≥2.3mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。对空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，评估继发性原因并首先考虑贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。（C）他汀与非他汀联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此一般不予推荐；但是足量他汀和/或LDL-C达标后TG＞2.3mmol/L者可考虑联用非诺贝特。（A）4、血糖管理对多数非妊娠成人糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标是＜7%。（B）年龄＜65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长（＞15年）且降糖治疗无明显低血糖及超重肥胖患者无体重增加等其他治疗副作用的患者，建议更严格的HbA1c目标（如＜6.5%）或许也是合理的。（C）年龄＜65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长（＞15年）且降糖治疗无明显低血糖及超重肥胖患者无体重增加等其他治疗副作用的患者，建议更严格的HbA1c目标（如＜6.5%）或许也是合理的。（C）对于有严重低血糖病史或其他低血糖高危人群、预期寿命有限（＜5年）、病程长（＞15年）、有较多的伴发病、年老、独居；执行医嘱有困难以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标的患者，较宽松的HbA1c目标（如＜8.5%）或许是合理的。该类人群应该尽量避免低血糖。宽松血糖管理应避免高血糖症状，不能增加感染和高血糖危象的风险。（E）初治患者降糖药使用原则：口服降糖药一般首选二甲双胍。应尽量避免低血糖；一般不应快速降糖；超重肥胖患者应尽量避免因降糖药致体重增加；胰岛素一般应为三线治疗药物，超重肥胖者胰岛素应作为四线或五线。HbA1c≥9%可考虑二联使用口服降糖药。当HbA1c＞10-12%或空腹血糖＞16.7mmol/L或最高血糖＞19.4mmol/L；或有明显糖尿病症状或消瘦；或酮症时均应考虑首选胰岛素。上述三条同时存在者应首选胰岛素。（E）已治患者胰岛素的使用指征：两种口服降糖药不达标时可考虑加用胰岛素；超重肥胖患者三种或四种口服降糖药不达标时考虑加用胰岛素。（E）5、抗血小板治疗ASCCVD高危的患者（10年CCVD风险＞10%），即大部分男性＞50岁或女性＞60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（ASCCVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者，考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75～150mg/d）。（C）ASCCVD低危的患者（10年CCVD风险＜5%）如男性＜50岁或女性＜60岁且无其他主要ASCCVD危险因素者，不推荐使用阿司匹林一级预防，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。（C）ASCCVD中危的患者（10年CCVD风险在5～10%），如男性＜50岁或女性＜60岁且合并至少一项其他主要ASCCVD危险因素，或男性＞50岁或女性＞60岁但未合并其他主要ASCCVD危险因素者，需要临床判断是否使用阿司匹林。（E）30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。（E）6、体重建议患者保持健康体重，维持体质指数（BMI）在18.5~23Kg/㎡。超重及肥胖患者适当减重且长期维持，初级目标至少减重3%-5%。（E）7、睡眠呼吸障碍对肥胖患者应进行睡眠呼吸障碍的筛查，重度睡眠呼吸障碍者应接受持续气道正压通气治疗。（A）由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问患者病史（包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和柏林问卷）、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时行多导睡眠图检查可能是合理的。（C）通过治疗睡眠呼吸障碍来降低卒中风险可能是合理的，虽然其在卒中一级预防中的效果尚不明确。（C）五、ASCCVD的二级预防1、生活方式如无禁忌，建议患者进行规律的体育活动。（E）缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次，每次40分钟的中等强度的有氧运动，以减少卒中风险因素。（C）对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑有医疗保健专家指导，至少在运动计划开始时要接受指导。（C）其余同一级预防。2、高血压目标血压应低于140/90mmHg。（A）CHD患者尽早启动ACEI或ARB。（C）对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。（B）其余同一级预防。3、血脂异常使用高强度他汀（相当于阿托伐他汀20mg或以上），即使LDL-C达标后也应该使用高强度他汀。（A）LDL-C目标值＜1.4mmol/L，如不能达到该目标则至少降低≥50%，尤其在急性冠脉综合征（ACS）患者中可考虑将LDL-C目标控制在1.4mmol/L，可考虑辛伐他汀40mg加依折麦布。（A）其余同一级预防。4、抗血小板治疗应常规使用阿司匹林（75~150mg/d）。（A）对阿司匹林禁忌或不耐受者建议使用氯吡格雷（75mg/d）替代治疗。（B）在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，除非特殊情况[如缺血性卒中/TIA发病初期、ACS及经皮冠状动脉介入治疗患者]，否则不推荐常规联合使用。（A）发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗1年是合理的。（A）轻型缺血性卒中/TIA患者发病24小时内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后