外科学多媒体课件周围神经损伤

周围神经损伤胜利油田中心医院脊柱外科王涛一.周围神经的显微结构二.神经损伤的病理变化三.神经损伤的分类四.神经损伤的处理原则五.神经损伤的诊断六.神经损伤修复方法七.神经移植材料来源八.影响神经恢复的因素九.临床常见的神经损伤一.周围神经的显微结构（一）神经元:组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）周围神经传导示意图（二）神经干由：神经纤维支持组织三部分组成营养血管（1）神经纤维轴索髓鞘神经内膜（2）支持组织外膜束膜内膜内丛结构起支持作用神经束反复分支组合的错综复杂的情况（3）营养血管二.神经损伤的病理变化Sunderland试验：免坐骨N，20cm有血运，断7cmN延长8％传导障碍，15％传导受阻因此：7cm×15％＝1.05cm神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM，如断，则只能剥离7cm，牵拉不能超过15％，所以断端只能牵拉1cm，神经断端超过2cm应该神经移植。张力过高是神经吻合的一个禁忌症。1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切断以后，伤断神经的病理变化，后人称此变化为华勒氏变性（WallerianDegeneration）同样发生WallerianDegeneration变性范围局限到上行1-2个朗飞结处48小时后5－6天后轴索髓鞘分裂成碎片吞噬细胞增生消化清除碎片神经干塌陷神经内膜管内Schwanncell神经内膜增粗新生N纤维长入远端近端N生长速度１～２mm/日断裂的神经修复以后伤口处SchwannCell及成纤维细胞断端之间支持组织愈合进入ShwammsheathSchwannsheath被沟通近侧的Axon轴素以3－4位数目长入进入间质近来研究证明：WallerianDegeneration和再生相互重叠，相互影响的过程伤后神经轴芽定向生长感觉感觉、运动运动神经终板可以再生三.神经损伤的分类1943年Seddon分类法神经传导功能障碍运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术中止血带麻痹神经轴索断裂神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。神经断裂神经完全断裂，神经功能完全丧失．需经手术修复，方能恢复功能。四.神经损伤的治疗原则尽快恢复连续性最基本的治疗原则：仔、早、显、剖、残、张、床、练残端修复要整齐张力不可过高良好的软组织床80％－Ⅰ、Ⅱ类损伤－自愈20％根据神经再生速度去判断闭合伤开放伤：切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理切割伤多数一期缝合撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二期缝合，一般是伤口愈合一个月后再手术。如感染，则须三个月后再手术。五.神经损伤的诊断（一）感觉功能障碍单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指，桡神经是虎口区）两点区分试验：1935年Weber提出（Two-pointdiscrimination）正常是3mm。测量神经的单一支配区。TinelSign叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛，卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后远端恢复的位置。植物神经检查：指甲、皮肤植物神经损伤后：由于交感神经控制失调，可出现肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。原因是；支配汗腺分泌、血管舒缩的神经调节失调。此检查在儿童特别有意义1、植物神经损伤的检查交感神经系统：警觉系统刺激产生：心动过速、支气管扩张、肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持血压）、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制（刺激尿道括约肌，松弛逼尿肌）、排汗增加和瞳孔扩大。副交感神经系统：假日系统刺激产生：心动过缓、支气管收缩、唾液和泪液分泌增加、胃肠道蠕动增加、勃起亢进和排尿增加（尿道内括约肌松弛和逼尿肌收缩）以及瞳孔缩小。物理检查可观察手指的颜色，是否发紫，皮肤干燥，脱屑，萎缩等。将患者及检查者的手都擦干，再触摸患指，查有无汗，手指潮湿情况。患者可有患指发凉，疼痛，不适等症状。特殊检查；茚三酮试验（试纸）。碘酒试验。2.感觉功能检查；单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉区的部位，如正中神经在示、中指指腹。触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用大头针刺。温度觉：可用热水杯、试管。实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。两点鉴别试验：正常指腹为3-5mm,中节为4-6mm。正中神经单一皮肤分布区尺神经单一皮肤分布区桡神经单一皮肤分布区两点鉴别实验Two-discriminationsigh测定方法及工具注意！在作两点鉴别试验时1.针尖不要太尖，可用曲别针。2.先作示范动作后，嘱病人闭眼，再检查。3.纵向、移动检查，不能横向检查。4.针压下使皮肤变白即可。Tinnelsigh叩击神经吻合或神经损伤部，如其所支配皮肤感觉区域有放电样麻、串、刺痛感者为阳性。Tinnelsigh检查的意义这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。（二）运动功能障碍神经损伤肌肉麻痹畸形出现正中NApehand尺N麻痹Clawhand桡N麻痹Drophand正中神经+尺神经Flathand（三）肌电图检查肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值。六.神经损伤的修复方法1871年Hueter开始将断裂的N缝合（一）神经缝合法神经外膜缝合神经束膜缝合不同部位神经缝合的选择神经感觉运动纤维比部位束别缝合方法正中N感觉67％上臂混合束外膜运动33％肘、腕、掌、手指束分离束（组）膜尺N感觉60％上臂及前臂中部混合束外膜运动40％肘、腕、前臂中下1/3束分离束（组）膜桡N感觉29％上臂中1/3混合束外膜运动71％上臂上1/3、肘部束分离束（组）膜（二）神经移植外膜电缆式移植法束膜带蒂神经移植远端较短近端较短（三）吻合血管的神经移植1976Taylor用桡N浅支带桡A、V移植1985顾玉东带小隐V的腓肠神经移植适应症神经缺损10cmN床疤痕化伴有大血管损伤N伤残端有灼性痛者七.移植神经来源（一）腓肠神经（二）切取腓肠N后并发症多年后均可恢复八.影响神经功能恢复的因素损伤程度损伤神经患者年龄损伤部位受伤时间残端处理缝合张力缝合方法残端处理至神经纤维露出九.常见的神经损伤c5c6c7c8T1正中神经肌皮神经尺神经桡神经腋神经臂丛组成和分支臂丛的体表定位并不十分的明确：一个脊髓节段分出N个神经，以及一个神经受N个脊髓节段支配的现象，那是相当的普遍。解剖（一）臂丛神经损伤臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残,多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤,其次为压砸伤,切割伤,枪弹伤,产伤,也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样,由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此,早期明确诊断,采取积极有效的治疗方案,配合适当康复措施,才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。1、上臂丛损伤：上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7神经单独支配的肌肉功能障碍不明显，主要临床表现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。2、下臂丛损伤：颈8、胸1神经，其与下干神经相同，主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现，而肩、肘、腕关节活动基本正常。3、全臂丛神经损伤：整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。诊断（表1）颈5、6根部损伤损伤部位麻痹神经临床表现肩胛背N，肩胛上N，肌皮N，腋N及部分桡N麻痹大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三角肌、肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹颈5、6、7、根部损伤1.麻痹N同C5、C62.胸前外侧N麻痹1.同C5、C6肌肉麻痹范围：旋前圆桡屈腕2.桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹颈8、胸1、根部损伤1.尺N麻痹2.正中N内侧头麻痹1.尺侧腕屈肌，环小指深屈肌及尺N经支配手内在肌麻痹2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌麻痹，Horner征(+)诊断（表2）颈7、8、1根部损伤1.正中N麻痹2.尺N麻痹3.部分桡N麻痹1.正中及尺N支配所有肌肉麻痹2.指总伸肌、拇长伸肌、部分伸肘肌麻痹损伤部位麻痹神经临床表现上干损伤与不含肩胛背N及胸长N麻痹的C5、C6损伤相同除前锯肌，大、小菱形肌外同C5、C6根性损伤肌肉麻痹相同下干损伤与C8、T1根性损伤相同1.与C8、T1损伤的肌肉麻痹相同2.Horner征(-)1.三角肌、小圆肌麻痹2.伸肘、伸腕、伸指肌麻痹3.背阔肌麻痹4.大圆肌、肩胛下肌麻痹诊断（表3）损伤部位麻痹神经临床表现外侧束损伤1.肌皮N麻痹2.正中N外侧头麻痹1.肱二头肌、肱肌、喙肱肌麻痹2.旋前圆肌、桡侧腕屈肌麻痹内侧束损伤1.尺N麻痹2.正中N内则头麻痹1.尺N支配所有肌肉麻痹2.除旋前圆肌、桡侧腕屈肌以外正中N支配的肌肉麻痹后束损伤1.腋N麻痹2.桡N麻痹3.胸背N麻痹4.肩下N麻痹治疗开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查。闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。如为根性撕脱伤，则应早期探查，采用膈神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈7神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能。臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者．可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。上肢五大神经1腋神经：支配三角肌、小圆肌2肌皮神经：支配肱二头肌3正中神经：支配屈指、屈拇、拇对掌等4尺神经：支配手内在肌5桡神经：支配伸肘、伸腕伸指、伸拇上肢神经损伤后的典型体征腋神经：肩不能外展，方肩。肌皮神经：屈肘功能障碍。尺神经：爪形手畸形。正中神经：拇指旋后内收位畸形。桡神经：“三垂”畸形。腋神经损伤1、三角肌萎缩，失去肩部丰满外形。肩外展时触不到三角肌肉收缩。2、肩外展受限。3、在三角肌皮肤表面中央部有直径2cm左右的感觉减退区。肌皮神经损伤1、上臂屈侧肌肉萎缩，屈肘功能障碍。2、前臂桡侧皮肤感觉障碍。正中神经(C5~T1)在臂部一般无分支，在前臂除发出骨间前神经外，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌及附近关节；在手掌发出返支，支配除拇收肌以外的大鱼际肌(拇对掌、拇短展、拇短屈)；发出3条指掌侧总神经，下行至掌骨头附近又分出指掌侧固有神经，沿手指的相对缘行至指尖。正中神经在乎掌，管理手掌的桡侧2/3及桡侧三个半手指掌侧面及中、远节指背的皮肤感觉，且支配第1、2蚓状肌。尺神经(ulnarnerve)(C7~T1)发自臂丛内侧束，在肱二头肌内侧沟内下行至臂中份，穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行至尺神经沟，继而向下穿尺侧腕屈肌，行于尺侧腕屈肌和指深屈肌间，发出分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，至桡腕关节上方约5cm处，分出手背支转向手背，分布手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤；本干经屈肌支持带浅面分浅、深两支。浅支分布于手掌尺侧1/3、小指和环指尺侧半掌面皮肤；深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。桡神经(radialnerve)(C5~T1)发自臂丛后束，伴肱深动脉沿桡神经沟走行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱挠肌与肱肌之间下行，至肱骨外上髁前方分为浅、深两终支。在臂部的分支：①皮支有臂后皮神经、臂外侧下皮神经和前臂后皮神经；②肌支分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕伸肌；③肘关节支分布于关节。终支之一挠神