海绵窦解剖和常见疾病影像诊断

海绵窦解剖及常见疾病影像诊断河北医科大学第二医院耿左军1海绵窦解剖海绵窦(cavernoussinus)为一对重要的硬脑膜窦，位于蝶窦和垂体的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙。窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。2每侧海绵窦前起眶上裂的内侧端，向后达颞骨岩部尖端，长约2cm，内外宽1cm。在横切面上，海绵窦略呈尖端向下的三角形。上壁向内与鞍膈相移行;内侧壁在上部与垂体囊相融合，下部以薄骨板与蝶窦相隔;外侧壁较厚，又分为内外两层，内层疏松，外层厚韧。两侧海绵窦在前床突的前方借海绵间前窦相通，在后床突之后借海绵间后窦相沟通。因而在蝶鞍周围形成了一个完整的环状静脉窦，称为环窦(circularsinus)。在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过，颈内动脉在窦内上升并折转向前，展神经位于颈内动脉和眼神经之间，或在窦的外侧壁内。在后床突之后，外侧壁内只有滑车神经(居上)和眼神经(居下)。海绵间前窦海绵间后窦垂体海绵窦内神经示意图海绵窦（CS）常见疾病肿瘤原发肿瘤（19.61%）继发肿瘤（75.49%）感染及非感染性疾病血管性病变肿瘤—常见原发肿瘤/肿瘤样病变脑膜瘤神经源性肿瘤硬膜海绵状血管瘤表皮样囊肿/皮样囊肿脑膜瘤脑膜瘤是鞍旁最常见的占位性病变，多见于中老年女性,高峰年龄在41～50岁。脑膜瘤大部分起源于蛛网膜内皮细胞或硬脑膜上皮细胞群。鞍旁脑膜瘤常沿脑膜向周围生长，前可达眶尖、后可达斜坡，向外沿颅中窝底扩展，向内可累及鞍内。虽然鞍旁脑膜瘤具有脑膜瘤的一般特点,多数易于诊断,但该区为脑膜瘤误诊的好发部位,而且其他肿瘤也常有类似脑膜瘤的表现,需引起注意。动态增强有助于显示脑膜瘤的早期强化特点,并可提示其硬度,有助于手术方案制订。影像学表现：①MRI表现为圆形或卵圆形肿块,较少出现分叶,呈等或稍长T1信号，等或稍长T2信号；②有时可见出血或囊变，邻近血管常被包绕变窄；③钙化,临近骨质破坏或增生较常见，此种骨质增生硬化极少见于其他鞍旁肿瘤，因此是确定脑膜瘤诊断的重要征象；④增强扫描时呈中度到明显强化，并常见脑膜尾征，此为脑膜瘤典型表现。病例1：CT示左侧桥小脑角区圆形等密度病变（黄箭），于MRI上呈长T1长T2高FLAIR信号，与左侧海绵窦分界不清（红箭）。病例1：增强扫描病变明显强化，累及左侧海绵窦（红箭），并见脑膜尾征（黄箭）。病例2：右侧鞍上等密度肿物，边缘见钙化，MR呈长T1长T2高FLAIR信号。病例2：增强扫描明显强化，右侧海绵窦受侵。神经源性肿瘤多见于中年,无明显性别差异。主要来自三叉神经,包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和恶性周围神经鞘膜肿瘤。影像学表现（三叉神经瘤）：①鞍旁肿块并向后延伸到桥小脑角,典型者例呈哑铃状，形态学对诊断帮助较大；②MRI多表现为长T1、长T2信号；常见坏死、囊变或出血；③常见神经孔道扩大及神经增粗。多数神经源性肿瘤可见病变填充Meckel腔。邻近血管可被包绕或推移,但一般无狭窄；④增强扫描时呈显著均匀或不均匀强化。三叉神经瘤：右侧桥小脑角区-鞍旁囊实性肿物，内见分隔，累及右侧海绵窦（红箭）。增强扫描肿物不均匀强化，囊变区无强化，累及右侧海绵窦（红箭）硬膜海绵状血管瘤颅内海绵状血管瘤分为脑内型和脑外型，中年女性发病率较高，其中鞍旁海绵状血管瘤，起自海绵窦间隙血管，约占颅内海绵状血管瘤0.4%～2.0%，是脑外海绵状血管瘤最好发的部位。由于颅中窝血管、神经丰富，当鞍旁海绵状血管瘤截面超过３ｃｍ时，会产生压迫症状，向海绵窦生长可压迫Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经，前生长可压迫视神经管，向鞍上池生长可压迫视交叉，其临床症状有视物下降、复视、头痛、眼外肌运动障碍等。影像学表现：①肿块常累及蝶鞍，鞍旁部分大，鞍内部分小，呈“横哑铃状”改变；②Ｔ1呈稍低/低信号，Ｔ２呈明显高信号，类似“灯泡征”；③增强后呈显著较均匀强化或不均匀渐进性强化,因此动态增强延迟强化“填充”为海绵状血管瘤典型表现;④ＤＷＩ等信号，ＡＤＣ值明显升高(肿瘤内无肿瘤细胞，水分子扩散速度明显快)；⑤ＭＲＳ无ＮＡＡ峰、Ｃｈｏ峰、Ｃｒ峰(因病灶内无脑组织)。左鞍旁肿物，长T1长T2稍高FLAIR信号，累及左侧海绵窦（红箭）。增强扫描早期肿瘤呈蜂窝状强化，后期强化进展，左侧海绵窦受侵（红箭）。表皮样囊肿/皮样囊肿鞍旁表皮样囊肿多为先天性,系神经管闭合时外胚层上皮成分卷入颅内所致,鞍旁发病率仅次于桥小脑角区,占第二位。鞍旁皮样囊肿发病机理与表皮样囊肿相似,只是还含有皮附器、毛发、皮脂腺、汗腺等成分。影像学表现(表皮样囊肿)：①病变多位于蛛网膜下腔,形态不规则,呈长T1长T2信号,多不均匀;病变易包绕神经、血管,但不会导致血管狭窄;②DWI呈高信号,ADC值近似脑实质;③大部分病变无强化,少数囊壁强化(1/3)。皮样囊肿信号不均,可见短T1脂肪信号,并可见脂液界面,脂肪抑制序列可确定其脂肪性质,钙化CT显示更佳,囊肿常破裂导致蛛网膜下腔内脂肪信号影。病例1：表皮样囊肿，左侧鞍旁病变，长T1长T2混杂FLAIR信号，挤压左侧海绵窦（红箭）。病变为DWI高信号，ADC接近于脑实质信号，增强扫描无强化，挤压左侧海绵窦（红箭）。病例2：皮样囊肿破裂内容物游离至蛛网膜下腔：右侧海绵窦区病变，长/短T1长T2信号，蛛网膜下腔多发斑点状短T1信号，挤压右侧海绵窦（红箭）。病变FLAIR上呈高信号，增强扫描囊壁强化，挤压右侧海绵窦（红箭）肿瘤—常见继发肿瘤垂体瘤脊索瘤其他类型肿瘤（如鼻咽癌、转移瘤、蝶窦癌等）垂体瘤垂体瘤是最常见的鞍区肿瘤,最大径超过10mm者称为垂体大腺瘤,好发于20～40岁。临床表现主要是以内分泌功能障碍和颅内神经系统碍为主。侵袭性垂体瘤可以浸润到硬脑膜之外骨骼、蝶窦及海绵窦。术前依靠MRI明确有无海绵窦受累及和其侵犯的范围，对于手术治疗计划的制定、预后和复发的预测有重大意义。影像学表现：①T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，伴坏死、出血、囊变时信号不均;②增强扫描呈明显均匀或不均匀强化;③典型者冠状位及矢状位肿瘤呈“8”字征，此时一般鞍上部分大于鞍内；影像学表现：④不典型者起源于垂体一侧，广泛侵犯周围结构；⑤侵袭性垂体瘤包绕颈内动脉，但不引起颈内动脉移位和狭窄，此特征可与脑膜瘤鉴别。病例1，垂体瘤：患者，女，47岁，双眼视物模糊3年，加重伴周身水肿、头痛20天，CT示鞍区扩大，并可见葫芦状肿物，MR呈等T1等T2信号，并见囊变区，左侧海绵窦受侵。病例1：增强扫描病变明显强化，囊变区无强化，侵及左侧海绵窦（红箭）及包绕左侧颈内动脉海绵窦段（黄箭）。病例2,垂体瘤：等T1等T2病变，增强扫描中度较均匀强化，侵及左侧海绵窦（红箭）及包绕左侧颈内动脉海绵窦段（黄箭）。脊索瘤脊索瘤是局部的侵袭性或恶性肿瘤，是累及斜坡与骶尾部常见的硬膜外肿瘤，由胚胎残留或异位脊索形成。这些肿瘤可以发生于沿脊柱中轴的任何部位，但以斜坡嘴侧和骶尾部最常见。脊索瘤的生长虽然缓慢，且很少发生远处转移(晚期可转移)，但其局部破坏性很强，因肿瘤继续生长而危害人体，且手术后极易复发，故仍属于恶性肿瘤，且预后较差。临床上可发生于任何年龄，40-60岁多见，临床表现与肿瘤部位有关，其中鞍区者常导致视物模糊，视力低下、复视、垂体功能低下，累及海绵窦时，可出现动眼神经及三叉神经症状。影像学表现：①T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈不均匀中高信号，广泛浸润者因有出血、囊变、骨质破坏及钙化，表现为弥漫性混杂信号;②增强扫描呈明显不均匀强化，常可呈蜂窝状强化;③可累及颈内动脉及海绵窦，侵入蝶窦及鼻咽腔，致临近骨质破坏；斜坡上偏左肿物，MR呈长T1长T2信号，CT上见肿物左侧局部骨质破坏（红箭）。增强扫描病变明显强化，左侧海绵窦受累，正常结构显示不清（红箭）。转移瘤多见于老年。多有原发肿瘤病史和颅内其他转移灶,鼻咽癌直接侵犯者易于诊断。无原发肿瘤病史和其他转移灶时诊断困难。转移瘤病例1：鼻咽癌直接侵犯海绵窦；患者，男，22岁，鼻塞及右侧面部麻木2个月，CT示鼻咽顶壁及后壁软组织明显增厚，周围发多骨质破坏，MR呈等T1等T2信号。病例1：MR平扫显示双侧海绵窦增宽（红箭）。病例1：增强扫描病变明显强化，并可见增宽的海绵窦明显强化（红箭），右颞极脑膜明显增厚强化（黄箭）。病例2，蝶窦癌累及海绵窦：CT示鞍区软组织病变伴周围骨质破坏，MRI示病变呈长T1长T2信号。病例2：同一患者，蝶窦癌术后，鼻咽右侧壁仍见软组织肿物（黄箭），右侧海绵窦外侧壁增宽、明显强化（红箭）。病例3，肺癌脑转移：两侧海绵窦结构紊乱、增宽，明显强化（红箭），右侧小脑半球见转移灶（黄箭）。非感染性及感染性疾病非感染性疾病Tolosa-Hunt综合征感染性疾病毛霉菌病真菌性脑膜炎等Tolosa-Hunt综合征痛性眼肌麻痹综合征(Tolasa--Hunt综合征，THS)，是指局限于海绵窦、颈内动脉海绵窦段及其附近硬脑膜部位的非特异性炎性肉芽肿病变引起的一组临床症状，主要特点为眶周疼痛、伴有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ中单支或多支颅神经麻痹、以及糖皮质激素治疗迅速好转。该病属临床少见病，易误诊、漏诊。Tolosa-Hunt综合征THS的病因尚不明确，目前更多倾向于与免疫反应有关的非特异性炎性反应，表现为大量淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞为主组成的肉芽肿样病变，可引起某些颅神经受压及颈内动脉狭窄。国际头痛协会于2005年提出的THS诊断标准：①单次发作或多次发作的单侧眼眶疼痛，未经治疗平均持续数周；②Ⅲ、Ⅳ和/或Ⅵ中单支或多支颅神经麻痹，和/或经MRl或活检证实的肉芽肿；③颅神经麻痹与疼痛同时或在疼痛发作2周内出现；④足量糖皮质激素治疗后72h内疼痛和脑神经麻痹缓解；⑤排除其他原因所致的损害。影像学表现：①表现为患侧海绵窦不同程度增宽、增大,以致两侧海绵窦形状不对称。MRI平扫T1、T2均呈中等信号软组织影;②脂肪抑制增强图像上双侧海绵窦影均明显强化,但患侧海绵窦强化的软组织影明显增多,并向眶尖部及颅底延续,而健侧海绵窦增强软组织影仅限于海绵窦区；③部分病变可见患侧颞极部脑膜受累强化。病例1，痛性眼肌麻痹：患者，女，48岁，头痛待查，T1、T1轴位及压脂T1冠状位显示，两侧海绵窦不对称，右侧海绵窦稍增宽（红箭）。病例:1：增强扫描，右侧海绵窦增宽（红箭），明显强化，右颞极脑膜局部增厚、强化（黄箭），右侧动眼神经周围可见环形强化（紫箭）。病例2：痛性眼肌麻痹，右侧眶尖脂肪信号消失，可见等T1等T2等FLAIR信号（红箭），右侧海绵窦稍增宽（黄箭）。病例2：右侧海绵窦（红箭）、右侧眶尖（黄箭）见明显强化信号，右颞极局部脑膜增厚（蓝箭）。感染性病变多由海绵窦本身炎症或其它部分感染性病变累及所致。病例1，毛霉菌病：患者，女，47岁，恶心、呕吐半个月，MR提示鼻窦炎，并向后累及两侧海绵窦（红箭），强化显示较清。病例2：真菌性脑膜炎，右侧海绵窦增宽，明显强化（红箭），右侧眶尖脂肪信号消失（黄箭）。血管性病变颈动脉海绵窦瘘动脉瘤颈动脉海绵窦瘘颈动脉与海绵窦的直接交通即颈动脉海绵窦瘘(carotidcavernousfistula，CCF)，是一种较为常见的神经眼科综合征。由于特殊的解剖原因，海绵窦区是全身发生动静脉瘘最多的部位。80%以上的患者首先发生眼部症状和体征，如眼球突出、充血、眼球运动障碍等而就诊于眼科医师。颈动脉海绵窦瘘是一般的名称，颈总动脉的任何分支，包括颈内动脉、颈外动脉及其分出的细小血管，与海绵窦的直接或间接交通都可称为颈动脉海绵窦瘘。病因自发性先天性颈动脉瘤破裂血管性疾病动脉粥样硬化分娩外伤性颅骨骨折穿通伤医源性分类（Barrowclassification）A型：颈内动脉海绵窦段-海绵窦直接沟通高流量（直接）B型：颈内动脉脑膜分支动脉-海绵窦间接沟通低流量（间接）C型：颈外动脉脑膜分支动脉-海绵窦间接沟通低流量（间接）D型：颈内（外）动脉脑膜分支动脉-海绵窦间接沟通低流量（间接）海绵窦静脉引流