体格检查2心肺 诊断

胸部（心、肺、血管）体格检查（二）胸部（胸部的体表标志）胸部的体表标志：指颈部以下、腹部以上的区域，由胸骨、肋骨和脊柱组成共同组成骨性支架，并与皮肤、肌肉和胸膜共同构成胸廓，胸廓和横隔围成胸腔。胸部的体表标志检查内容:骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突胸部（胸部的体表标志）垂直线标志(人工划线):前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛下角线胸部（胸部的体表标志）自然陷窝和解剖分区-腋窝（左、右）：为上肢内面与胸壁相连接处的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨切迹上方的凹陷部。锁骨上窝（左、右）；为锁骨上方的凹陷部。锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部。肩胛上区：为背部肩胛冈以上的区域。肩胛下区：在肩胛下角水平线与第十二胸椎水平线之间的区域。肩胛区：肩甲岗以下、肩胛下角水平以上肩胛间区：两肩胛骨之内侧间，在肩胛下角水平以上的区域。胸部（胸部的体表标志）肺和胸膜在胸壁体表上的投影：肺脏：分为左右两肺，右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下两叶。每个肺叶在胸壁上的投影有一定位置。肺上界在前胸壁为一向上凸起的弧线。肺尖部前面在锁骨上2—3cm，后面相当于第七颈椎或第一胸椎。两肺下界在锁骨中线上约在第6肋骨，腋中线第8肋骨，肩胛下角线第10肋骨水平。右肺上叶与中叶的分界水平位，在腋后线上沿第4肋骨至胸骨右缘。两肺上、下叶之间的界线自后上向前下呈一弧形，自后正中线第3胸椎开始向外下方斜行至腋后线上与第四肋骨交叉向前下延伸至第6肋骨与肋软骨连接处。胸膜斜裂壁层胸膜脏层胸膜肋膈窦胸部（胸壁、胸廓和乳房）胸壁视诊和触诊完成-注意营养状况、皮肤状态、肌肉发育如何以及有无胸壁静脉充盈或曲张。皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙胸廓形态：比较胸廓的前后径及横径、观察腹上角。正常胸廓：成人胸廓前后径较左右径短，前后径与横径的比例约1∶1.5，腹上角为直角。（70～110°）胸部（胸壁、胸廓和乳房）扁平胸：前后径常短于左右横径的一半，腹上角为锐角。桶状胸：前后径增长，有时与左右径几乎相等，胸廓成圆桶形，腹上角为钝角。佝偻病胸：胸廓前后径较增长，而左右径较短，胸骨突出，沿胸廓前面各肋软骨与肋骨交界处隆起，称为佝偻病串珠。胸部前面肋缘向外突出而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷，形成深沟，称为肋膈沟。漏斗胸：胸骨下部剑突处呈显著的凹陷。鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷。胸廓单侧或局限性变形：胸廓单侧膨隆，胸壁局限性隆起，胸廓单侧或局限性凹陷。胸部畸形：可由脊柱，特别是胸椎畸形所致，严重时可表现为脊柱前凸、后凸、侧凸或侧后凸。腹上角及脊肋角改变：腹上角变化常见于腹水等腹腔压力增大。肋脊角增大常见于肺气肿。胸廓局部突起：肋骨与肋软骨交界处痛性硬包块见于肋软骨炎；肋骨骨折可见骨折部位局部突起。棘突畸形胸部（胸壁、胸廓和乳房）乳房检查方法:注意压痛、硬度、包块视诊：对称性和大小、乳房皮肤、乳头、乳晕触诊：4个象限-外上、外下、内上、内下检查者的手指和手掌必须平置在乳房上，应用指腹轻轻向胸壁按压，由外上象限开始，依次为外下→内下→内上→乳头、乳晕。左侧顺时针、右侧逆时针，不可用手指将乳房提起来触摸。触及包块要注意：部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度胸部（肺和胸膜）要求：病人体位：坐位或仰卧位、充分暴露胸部室内环境：舒适温暖光线：自上方直接照射检查顺序：自前向后，视、触、叩、听,双侧对比。胸部（肺和胸膜）视诊呼吸运动：（胸式呼吸、胸腹矛盾呼吸、呼吸困难）呼吸频率：至少30秒，正常12-20次/分呼吸深度：（呼吸变浅、呼吸变深）呼吸节律和幅度：（潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸）胸部（肺和胸膜）触诊胸廓扩张度：检测平静呼吸及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称。在胸廓前下部及背部进行。触诊前胸，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，指间距离约2cm，两手掌分别置于胸廓两侧对称部位。触诊背部时，双拇指在第十肋水平，对称放在后正中线两侧数厘米处，同样指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称放在胸廓两侧，嘱受检者作深呼吸运动。以了解呼吸运动的范围（即拇指移动的范围）以及两侧呼吸运动是否相等。胸部（肺和胸膜）胸廓压痛：用手指轻压胸壁检查有无压痛以及疼痛部位和程度。语音震颤：受检者发出声音。声波沿气管、支气管及肺泡传导胸壁所引起震动，并由检查者的手触及。反映胸内病变的性质。方法-将两手掌或其尺侧平放（不可用力按压）在胸廓的对称部位（以便比较），嘱被检者用拉长的低音调发“一”长音，即能感到震动，称为语音震颤。应注意正常人语颤的情况。在胸廓上下及左右对称部位进行对比，以了解其是否增强及其程度。胸部（肺和胸膜）胸膜摩擦感：当胸膜有炎症时，触诊时可有摩擦感。胸膜摩擦感可发生于胸膜的任何部位，但常见于肺脏移动范围比较大的部位，如胸下部腋中线处。方法-令受检者反复做深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴患者胸壁，感觉有无两侧胸膜相互摩擦的感觉。胸部（肺和胸膜）肺部叩诊注意事项：病人取坐位或仰卧位，肌肉放松，呼吸均匀。检查者板指轻放在肋间隙上；在叩诊肩胛间区时，板指可与脊柱平行，但肩胛下角以下板指仍保持与肋间隙平行，叩诊力量要均匀，轻重适宜。处于深部面积较大的病灶可用重叩诊法（深部叩诊法）。被叩病变部位的范围小、位置较浅时，可用轻叩诊法（浅部叩诊法）。叩诊顺序：由上到下，自肺尖向下逐个肋间隙进行叩诊；还要左右对比、上下对比，注意叩诊音的轻微改变。先叩前胸，再叩两侧及背部。胸部（肺和胸膜）正常胸廓的叩诊音1．清音（肺野）2．浊首（肝脏及心脏相对浊音界）3．实音（肝脏及心脏绝对浊音界）4．鼓音（胃泡区）叩诊的方法间接叩诊:指指叩诊法，最常用直接叩诊:重叩诊和轻叩诊：叩诊的注意事项：贴紧肋间隙，与肋骨平行，叩诊力量均匀，指尖垂直，靠腕关节运动。叩诊的体位胸部（肺和胸膜）肺上界叩诊：即肺尖宽度叩诊方法：坐位，检查者站于被检查者背后，指指间接叩诊，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，为清音，逐渐叩向外侧，当音响变为浊音时用笔作一标记，然后再由中央部向内侧叩诊，直到清音变为浊音为止，再作一标记，测量此清音带的宽度即为肺尖的宽度。正常约为4—6cm，右侧较左侧稍窄。胸部（肺和胸膜）肺前界叩诊：正常的肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界，其右缘沿胸骨右缘。肺下界叩诊：病人平静呼吸，沿锁骨中线，腋中线及肩胛下角线自上而下地进行叩诊，由清音转变为浊音的界限即为肺下界。左右两侧分别测定，肺下界大致位于锁骨中线第6肋骨、腋中线第8肋骨、肩胛下角线第10肋骨。左右两侧肺下界大致相似，但左肺下界在锁骨中线上，因有心脏浊音界故不易叩出。肺下界的移动范围：首先在平静呼吸时，于两肩胛下角线上叩出肺下界的位置，用笔标记之，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，标记之。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸的肺下界，再嘱受检者深呼气后屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至浊音变为清音时再标记之。测量深吸气后与深呼气后两标记间的距离即为两侧肺下界移动范围，正常人两标记相距6～8cm。胸部（肺和胸膜）听诊被检查者作均匀而平静的呼吸。听诊的顺序：由肺尖开始，自上而下，由前面向侧面，最后检查背部，同时要进行两侧对称部位的对比。听诊的部位：P185胸部（肺和胸膜）正常呼吸音：支气管呼吸音：似抬舌后经口腔呼气时所发出的“哈---”分布：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎。肺泡呼吸音：为一种叹气样的或柔和的吹风样的“夫---”分布：大部分肺野。支气管肺泡呼吸音：兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音混合性呼吸音的特点，介于两者之间。分布：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平，肺尖前后部。胸部（肺和胸膜）异常呼吸音(异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）啰音（湿啰音、干啰音）语音共振：语音共振：嘱被检查者以平时说话的声调及“耳语”发长“一”音，用听诊器在胸壁上听之。检查时，要在两侧对称部位比较其强弱及性质。胸膜摩擦音：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时；则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。胸部（心脏）要求掌握：心脏血管系统视诊、触诊、叩诊、听诊的检查方法及其内容。重点练习：心脏相对浊音界的叩诊方法及其正常范围，锁骨中线距前正中线距离的测量法。重点掌握并辨别：正常心音的听诊方法。比较各瓣膜听诊区第一心音和第二心音，特别是主动脉瓣第二心音与肺动脉瓣第二心音强弱的比较。掌握测量血压的方法。注意事项：被检者应采取仰卧位，平静呼吸、肌肉放松。胸部（心脏）视诊被检者体位：左侧光线下的仰卧位检查者体位：•双眼与被检者胸廓平齐•视线与心前区成切线位内容心前区隆起心尖搏动：成人坐位时，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内0．5—1．0cm，搏动范围直径在2．0～2．5cm以内，除观察心尖搏动最强点的位置和范围外，还要注意其强弱，速率及节律。心前区异常搏动胸部（心脏）触诊方法：以右手全手掌开始，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指及中指指腹并拢触诊。触心尖搏动最强点的位置：以在第五肋间隙锁骨中线以内或以外表示之，并注意其强度、范围、节律及速率、心尖搏动冲击手掌持续时间的久暂。心前区有无其他部位的搏动。心前区各处是否有震颤（猫喘）注意其部位及时期。决定震颤是收缩期或舒张期的方法。心包摩擦感：多在心前区以胸骨左缘第3、4肋间触及，收缩期和舒张期均可触及感，以收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。胸部（心脏）叩诊叩诊的目的确定心界判定心脏和大血管的大小、形状相对浊音界和绝对浊音界•绝对浊音界•相对浊音界相对浊音界代表心脏的实际大小胸部（心脏）病人仰卧位，平静呼吸，放松肌肉方法：用间接叩诊法，叩力均匀，应尽可能地轻叩。顺序：先左后右，由外向内，自下而上。病人卧位，检查者左手叩诊板指与心缘垂直。叩诊心左界时，先自心尖搏动所在的肋间开始，从心尖搏动外2—3cm处由外向内进行轻叩诊，首先发生叩诊音由清音变为浊音时，表示已达心脏边界，称为心脏的相对浊音界，依次按肋间上移，至第二肋间为止。正常情况下，用叩诊探明右心缘是很困难的，首先叩出肝浊音界，然后自肝浊音界的上一个肋间开始，从外侧沿肋间向内侧叩诊，也依次按肋间上移，至第二肋间为止。胸部（心脏）叩诊完毕测量：用直尺，测定各肋间心脏相对浊音界与前正中线的距离并划表列出，正常成人数值见书。测定锁骨中线到前正中线的距离。正常人锁骨中线至前正中线的距离为8～10cm。胸部（心脏）听诊利用听诊器进行听诊，被检查者可采取坐位或仰卧位，必要时，可改换体位进行听诊。心脏瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区（心尖部），肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第二肋间），主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第二肋间）主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三、四肋间），三尖瓣听诊区（胸骨体下端剑突附近的肋间）。听诊顺序：从心尖开始，逆时针方向听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音胸部（心脏）辨别第一心音及第二心音：将听诊器置于所听瓣膜听诊区，同时以手触心尖部或颈动脉，与心尖搏动或颈动脉搏动同时发生的心音即第一心音，其后发生者为第二心音。偶然也会在第二心音之后听到第三心音，第一心音与第二心音之间隔较短，第二心音与下一个心动周期第一心音之间隔较长，第一心音的性质是长、钝、低，第二心音是短、清、高，第一心音在心尖部最强，第二心音在心底部最强。在每一瓣膜听诊区听诊时，都要比较第一心音与第二心音的强度、音调及长短，并比较第一心音在何处最强，比较肺动脉瓣区第二心音（P2）和主动脉瓣区第二心音（A2）的强弱，心音的节律及速率均应详细记载。血管检查脉搏脉率、脉律、紧张度与动脉壁状态、强弱、脉波触诊方法：检查者检查脉搏通常三手指（示指、中指、无名指），手指并拢，指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。注意：两侧对比、上肢与下肢对比。常用：桡动脉其他：颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉血管检查测量血压的方法（间接测量法）患者测量30分钟前禁止吸烟或饮用咖啡等，休