心力衰竭管理的液体管理

心力衰竭患者管理现状之液体管理心力衰竭全程管理目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理1.慢性稳定期心力衰竭？2.慢性失代偿心力衰竭？3.急性心力衰竭？心力衰竭全程管理目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（容量负荷管理）1.慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度（干重）2.慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过度（不好确定但非常关键）3.急性心力衰竭-重度容量负荷过度加或不加灌注不足（湿重）心力衰竭全程管理美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心力衰竭--无容量负荷过度（干重）1.我们目前依然在关注容量负荷过度甚至重度容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿期心力衰竭2.造成这种局面的深层原因-我们还需努力！左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心衰的症状右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。心衰的症状液体潴留的评估症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。1、护士2、患者3、家属准确记录出入量1、量杯2、注食器3、食品电子称4、弹簧秤5、量表量具及量表记24h出入量来源量（ml)摄入量（ml)排除器官排出量（ml)饮水或饮料1200肾脏（尿）1500食物1000皮肤（蒸发）350内生水300肺（呼吸）500大肠（粪便）150合计2500合计2500正常成人每日水的出入量平衡量监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留；如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量。限钠心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d中-重度心衰患者应＜2g/d慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。心力衰竭的药物治疗：标准治疗的药物利尿剂ACEⅠ／ARBβ-受体阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂的选择仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者,可选用噻嗪类,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100ｍｇ/ｄ已达最大效应(剂量效应曲线已达平台期),再增量亦无效。有明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。（一）用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险（二）不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿慢性心衰急性加重期收缩压肺淤血静脉用药100+呋塞米血管扩张剂85－100+血管扩张剂正性肌力药85-快速扩容85+血流动力学监测下补充血容量，正性肌力药或去甲肾对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗利尿剂抵抗时常伴有心衰症状恶化对策为:呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min心衰液体管理过程中的注意事项1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人≤20滴/min，婴幼儿≤10滴/min；最好用泵。2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡。3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右；心衰液体管理过程中的注意事项5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在1500ml，尿量1500ml。24小时补液量宜控制在800ml，尿量补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负500－1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡1500－2000ml。心衰液体管理过程中的注意事项6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。心衰液体管理过程中的注意事项7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。心衰液体管理过程中的注意事项长期维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。小结心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。严重心衰等心脏重症的容量管理主要内容一、容量（前负荷）与心衰的关系二、如何判断容量（前负荷）1.临床（病史、症状和体征）2.CVP等压力监测3.BNP、NT-proBNP4.无创监测5.微创(PICCO)监测三、心衰的处理一、容量与心衰Frank–StarlingCurve•容量最佳------心输出最大;•容量过多------心输出降低。一、容量与心衰各种原因的心衰都存在Fluidoverload前、后负荷增加心肌收缩力降低心肌顺应性下降CO降低液体潴留Fluidoverload一、容量与心衰心衰与Fluidoverload入院或出现新发或失代偿性心衰的患者通常为容量超负荷。为晚期心力衰竭的血流动力学目标量身定制的治疗。一、容量与心衰心衰主要的病理生理机制---Fluidoverload体液超负荷1、是关键的病理生理机制急性失代偿心衰发作开始；心衰进展.2、是重要的影响因素高再入院率一、容量与心衰减轻前负荷是治疗心衰的重要措施脱水治疗是心衰治疗的关键治疗；利尿剂是充血性心力衰竭的金标准治疗方案二、如何正确判断容量（前负荷）？后负荷、心肌收缩力与舒张功能----通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！！1.病史和体格检查是否重要?进展性心力衰竭血流动力学的临床评估价值:TheESCAPETrialESCAPE:美国和加拿大26个地点对充血性心力衰竭和肺动脉插管有效性的评估研究--------CircHeartFail.2008;1:170–177.TheESCAPETrial研究对象：NYHA4级的HF患者433人。第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人）根据两种方法评估的血流动力学结果指导治疗，观察6个月后的生存率。结果：两组患者预后没有差别。以前，监测容量的主要指标是BP、CVP和PCWP，但是“压力≠容量”，压力监测易受到胸腔内压的影响,胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。2.压力指标判断容量3.BNP、NT-proBNP心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。临床意义心脏负荷过重的血浆标志物。发现早期心衰；排除心衰。判断治疗效果及判断预后。BNP水平越高，病情越重，预后越差。对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC”。(thelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofcongestion)在容量符合过重的心衰患者中BNP水平和PCWP的关系-----JCardFail.2001Mar;7(1):21-9.20例失代偿心衰（NYHA分级III-IV）患者中，对个体化治疗有反应的15例患者的监测结果。心肌病患者右室容量增加引起BNP升高研究对象和方法：41例(LVEF40%)的心肌病患者，19例健康对照者，心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积同时检测血浆BNP结果：BNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关结论：右室容量负荷过重是血浆BNP升高的独立危险因素-------IntJCardiol.2005Sep15;104(1):39-45.心衰患者BNP水平与NYHA心功能分级密切相关-------NEnglJMed.2002:347(3);161–167BNP诊断价值-----diastolicVSsystolicdysfunction-----AmCollCardiol.2003;410(11):2010–2017BNP鉴别诊断----肺部疾病一个呼吸困难的病人，血浆BNP正常，则基本能排除心衰（特异性95%）。BNP鉴别诊断----肺水肿一个肺水肿的病人，血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。为什么某些心衰患者的BNP水平在治疗中不降低？“湿性”BNP：容量/压力比值诱导产生“湿性”BNP-------反映水合状态“干性”BNP:euvolemic（正常血容量）“干性”BNP-------反映心肌状态为什么一些心衰患者的BNP水平不会下降首先:由于“干性”BNP尽管加强延长利尿剂和扩血管药物治疗，一些患者还是从来达不到BNP(250pg/ml)的靶目标.这些导致更多的并发症，急性肾损伤，死亡和再入院。NYHAⅣ时，易出现这种情况。为什么一些心衰患者的BNP水平不会下降Secondly第二:左、右心衰患者及明显腹水和/或水肿等。这可能是因为第三空间液体动员到循环血量中有关。持续的利尿和/或血管扩张最终会降低BNP水平。三、心衰的治疗Newheartfailureguidelines--------------ACC/AHA,InJune2013Pharmacotherapy:Diuretics,vasodilators,inotropicagents,anticoagulants,betablockers,anddigoxin.TheuseofaldosteroneantagonistsinHFisstronglyrecommended.noninvasivepositivepressureventilationNatriureticpeptides(奈西立肽，人工合成的BNP)奈西立肽(人工合成的BNP)的作用机制抑制内皮素，直接扩张血管。抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统----扩血管。减少肾小球近曲小管对钠的重吸收-----利尿。奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响-------NEnglJMed.2000:343:246–253.奈西立肽对血流动力学的影响小结一、容量负荷过