19-利尿药及脱水药

23利尿药及脱水药DiureticsandDehydrants2第一节利尿药Diuretics概述是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸收，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。2目的与要求1．掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、作用部位及作用原理、临床应用和不良反应。2．熟悉螺内酯和氨苯蝶啶的利尿特点和作用原理。3．了解脱水药的作用和应用。2重点、难点重点：1．利尿药利尿机制分析。2．呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、作用部位及原理、临床应用和不良反。难点：尿液的形成和利尿药的利尿机制。2一、尿液形成与药物作用•尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。•肾小球每天滤过180升（125ml/min),形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。如下图示意。2Tubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.①acetazolamide，②furosemide，③thiazide,④aldosteroneantagonists.2利尿药的作用机制•（一）增加肾小球的滤过•（二）影响肾小管与集合管的重吸收•（三）影响肾小管与集合管的分泌2二、常用药物分类按它们的效能和作用部位：1.高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿药主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效利尿药主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。2类别药物作用部位高效能呋塞米髓袢升支highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能噻嗪类远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能螺内酯远曲小管和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制CA)22三、常用的利尿药•呋塞米Furosemide（呋喃苯胺酸）•强效利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。•体内过程：可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间6~8小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。22作用:1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。2应用：1.急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血钙2不良反应：1.水与电解质紊乱表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。2.耳毒性呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。3.高尿酸血症由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。4.消化道反应可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。不能和氨基苷类抗生素合用2噻嗪类利尿药是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构，其中较常用的是氢氯噻嗪。2氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide1.利尿：温和、持久抑制远曲小管Na+/Cl－cotransporter抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+*远曲小管Na+集Na+-K+交换2.抗利尿（机制不清）3.降压早期：利尿血容量减少长期：排Na＋血管平滑肌细胞内Na+减少Na+-Ca2+交换减少细胞内内Ca2+降低血管扩张，血压下降。2不良反应1.水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症3.高血糖4.高血脂5.过敏反应应用1.各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压3.尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者(促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收抑制尿钙的排出)。22螺内酯Spironolactone作用1.利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平升高时，作用明显。应用各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;充血性心力衰竭。不良反应高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。22氨苯喋啶triamterene阿米洛利amiloride1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔N+通道而减少N+的再吸收，同时由于N+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌。作用与醛固酮无关。2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。2第二节脱水药Osmoticdiuretics•脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。•该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小管滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢。2甘露醇Mannitol临床主要用20%的高渗溶液。1.静脉注射有组织脱水作用和利尿作用，主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。2.临床用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼的治疗。还用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。22山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分异构体。临床常用的是25%高渗溶液，作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。葡萄糖Glucose2教材和参考书教材：《实用药理基础》张虹主编，化学工业出版社。参考书：1．《Thebasicandclinicalpharmacology》，9thedition，editedbyKatzung，2001。2．《Thepharmacologicalbasisoftherapeutics》，10thedition，editedbyGoodman&Gilman，2001。3．《Pharmacology》，4thedition，editedbyRangandDale，1999。4．《药理学》七年制教材，杨世杰主编，人民卫生出版社。2思考题1．呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯和氨苯蝶啶的利尿机理和作用部位。2．呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯和氨苯蝶啶的临床应用和不良反应。