陈茂_TAVI和PCI复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄

TAVI和PCI复合技术治疗合并冠心病的重度主动脉瓣狭窄陈茂重度主动脉瓣狭窄与冠心病主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)与冠心病(CoronaryArteryDisease,CAD)有一些共同的危险因素:危险因素ORforASCVHealthStudy*RRforCAD(男性)Framingham†RRforCAD(女性)Framingham†年龄↑2.18(2.15–2.20)1.05(1.04–1.06)1.04(1.03–1.06)男性2.01(1.70–2.50)--吸烟1.35(1.11–1.70)1.71(1.39–2.10)1.49(1.13–1.97)高血压1.23(1.11–1.40)1.92(1.42–2.59)2.19(1.46–3.27)LDL↑1.12(1.03–1.23)1.74(1.36–2.24)1.68(1.17–2.40)*WilsonPWF,etal.Circ.1998;97:1837-1847.†StewartBF,etal.JACC.1997;29:630–634.重度主动脉瓣狭窄与冠心病重度AS患者常合并CAD进行SAVR的重度AS患者中约25%~60%合并CAD：作者(发表年份)平均年龄(岁)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70±852327753.0Beach(2013)*73±104,3722,71362.1Rapp(2001)†61±1327210237.5Larsen(2012)†71±91816535.9*CAD定义为狭窄≥50%；†CAD定义为狭窄≥70%.重度主动脉瓣狭窄与冠心病合并冠心病的比例随年龄增长而明显提高作者(发表年份)平均年龄(岁)重度AS(n)合并CAD(n)合并比例(%)Exadactylos(1984)*58(38-77)882225.0Vandeplas(1988)*59(28-82)1924724.5Silaruks(2001)*72(39-84)32816249.4Ortlepp(2003)*70±852327753.0Beach(2013)*73±104,3722,71362.1Rapp(2001)†61±1327210237.5Larsen(2012)†71±91816535.9*CAD定义为狭窄≥50%；†CAD定义为狭窄≥70%.重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略SAVR+CABG是标准治疗方案SAVR+CABG是标准治疗方案SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差:作者(发表年份)治疗方案n30天死亡率5年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P0.01P0.05P0.01P0.01重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略SAVR+CABG是标准治疗方案SAVR时未行血运重建的患者近、远期预后均较差:因此，目前指南(ACC/AHA和ESC/EACTS)推荐于SAVR时对狭窄程度超过50%的冠脉进行旁路移植术(I类推荐,C级证据)作者(发表年份)治疗方案n30天死亡率5年生存率Mullany(1987)SAVR11010.0%60.0%SAVR+CABG2115.2%73.0%Lund(1990)SAVR2817.9%51.0%SAVR+CABG553.6%68.0%P0.01P0.05P0.01P0.01重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略TAVI已成为外科手术高危或不能行外科手术、有症状的重度AS患者有效的替代治疗方案Adams,NEnglJMed2014重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略接受TAVI治疗的重度AS患者中45%~75%合并CAD作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNERB17967.618.630.537.4SmithPARTNERA34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadianExperience33969.051.029.234.2Piazza18-FCoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalianCoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9--22.6GilardFRANCE23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0---重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略多数合并CAD的患者术前已接受PCI或CABG治疗作者研究nCAD既往心梗既往PCI既往CABGLeonPARTNERB17967.618.630.537.4SmithPARTNERA34874.926.834.042.6Rodes-CabauCanadianExperience33969.051.029.234.2Piazza18-FCoreValve64656.811.928.920.1TamburinoItalianCoreValve66348.321.628.515.7ThomasSOURCE1,03851.9--22.6GilardFRANCE23,19548.016.0-18.0BeckmanGARY3,87555.0---重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略对于高危患者的血运重建策略，目前尚存争议选择治疗策略时的疑问：完全血运重建是否必要？血运重建的方式：PCI？CABG？对重度AS患者进行PCI是否安全？PCI的时机：TAVI前？同期？TAVI后？完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件Masson等(n=136,CAD=104,不完全血运重建=63):CAD或不完全血运重建(以DMJS评估)未显著增加术后30天及1年死亡率分组30天死亡率(%)1年死亡率(%)无CAD(n=32)6.318.8CAD,DMJS0(n=41)14.628.8CAD,DMJS2(n=28)7.135.7CAD,DMJS4(n=13)5.611.1CAD,DMJS6-12(n=17)17.729.4组间P值0.560.63DMJS=DukeMyocardialJeopardyScore完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件VanMieghem等(n=263;不完全血运重建=99):完全和不全血运重建的患者术后30天和1年死亡率无明显差别血运重建SYNTAX评分中位数（IQR）30天死亡率1年死亡率完全(n=139,88例无CAD)06.5%20.1%不完全(n=124)*9.0(2.4–15.6)†6.5%22.6%组间P值0.0010.990.85*19例患者分期进行了PCI，20例患者与TAVI同期进行了PCI†PCI术后SYNTAX评分降至5.0(0.1-9.9)完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件但这类研究中相当部分患者(尤其是CAD最严重者)TAVI术前或与TAVI同期接受了PCI治疗完全血运重建是否必要？完全血运重建并非TAVI成功的必要条件但这类研究中相当部分患者(尤其是CAD最严重者)TAVI术前或与TAVI同期接受了PCI治疗因此，对冠脉病变严重(开口或近段病变)的患者进行血运重建应该是合理的GoelSSetal.JACC.2013;62:1-10.PCI？CABG？研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖尿病时，CABG优于PCISerruysPW,etal.NEJM.2009;360(10):961-972.FarkouhME,etal.NEJM.2012;367:2375–84.PCI？CABG？研究显示，对于左主干或三支病变，尤其合并糖尿病时，CABG优于PCI对于这类患者，尤其是外科中低危患者，首选SAVR+CABGGoelSSetal.JACC.2013;62:1-10.对重度AS患者进行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的标准治疗方案，因而在重度AS患者中进行PCI的安全性尚不清楚对重度AS患者进行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的标准治疗方案，因而在重度AS患者中进行PCI的安全性尚不清楚有和无重度AS的CAD患者PCI术后的短期预后：30天死亡n(%)亚组30天死亡n(%)有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF30%(n=45)LVEF30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)无重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值0.20NA0.001GoelSSetal.Circulation.2012;125:1005–13.对重度AS患者进行PCI是否安全？由于SAVR+CABG是重度AS合并CAD的标准治疗方案，因而在重度AS患者中进行PCI的安全性尚不清楚有和无重度AS的CAD患者PCI术后的短期预后：这提示，对于有PCI指征的重度AS患者，尤其是LVEF30%者，PCI是安全的30天死亡n(%)亚组30天死亡n(%)有重度AS(n=254)11(4.3%)LVEF30%(n=45)LVEF30%(n=209)7(15.4%)4(1.2%)无重度AS(n=508)24(4.7%)NANAP值0.20NA0.001PCI的时机TAVI前？与TAVI同期？TAVI后？优势TAVI前与TAVI同期TAVI后易于进入冠脉口√先于TAVI：√后于TAVI：××快速起搏时心肌缺血和血流动力学紊乱的风险较小√先于TAVI：√后于TAVI：××只需一次血管穿刺发生血管并发症的风险较小×√×造影剂用量较小造影剂肾病风险较小√×√避免了在存在重度AS的情况下行PCI的潜在风险×后于TAVI：√先于TAVI：×√避免了等待TAVI或PCI期间的潜在风险×√×PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与TAVI间隔30天死亡率P值Abdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)仅行TAVI(n=70)10天(中位数)NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)仅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA分期或同期行PCI都是安全、可行的PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与TAVI间隔30天死亡率P值Abdel-Wahab(n=125)PCI→TAVI(n=55)仅行TAVI(n=70)10天(中位数)NA2.0%6.0%0.27Wenaweser(n=256)PCI→TAVI(n=23)PCI+TAVI(n=36)仅行TAVI(n=197)34±26天先于TAVINA8.7%11.1%5.6%0.24Conradi(n=179)PCI→TAVI(n=21)PCI+TAVI(n=7)14±10天先于TAVI7.1%NAPasic(n=419)PCI+TAVI(n=46)后于TAVI4.3%NA对于分期行PCI，理想的间隔无定论，由患者病情决定文献报道：间隔1~90天；避免过长等待PCI的时机TAVI前或同期行PCI的预后作者分组PCI与TAVI间隔30天死亡率P值Abd