唐山职工重大疾病医疗互助活动

—1—唐山市职工重大疾病医疗互助活动（第六期）实施办法（试行）（2015年3月20日）第一章总则第一条职工重大疾病医疗互助活动是我市职工团结互助、扶贫帮困的一项公益性活动，是党和政府关注民生、保障民生、改善民生工作的重要组成部分，是落实市委、市政府开展的“健康唐山、幸福人民”行动、弘扬新唐山人文精神，加强精神文明建设的具体体现，是工人阶级助人为乐光荣传统的发扬和光大，是工会组织送温暖工程的发展和延续。经省总工会和市委、市政府同意，市总工会决定在全市范围内开展职工重大疾病医疗互助活动，特制定本办法。第二条职工重大疾病医疗互助活动是职工医疗保障制度的重要补充，是工会帮扶救助体系的重要组成部分，它是由党委领导、政府支持、工会运作、职工参与、互济受益的一项群众性互助活动。第三条职工重大疾病医疗互助活动的宗旨是对患重大疾病的职工提供经济上的帮助，减轻职工患重大疾病造成的经济负担，使患病的职工病有所医。第四条职工重大疾病医疗互助活动坚持“权利和义务相结合，从实际出发，量力而行，以收定支，不以盈利为目的”的原则。第二章领导机构工作部门及职能—2—第五条唐山市职工重大疾病医疗互助活动领导小组是此项工作的领导机构，下设管理委员会、监督审查委员会是此项工作的常设办公机构，领导小组、管理委员会负责对全市职工重大疾病医疗互助金的筹集、使用、管理工作，研究制订和修改有关重大疾病医疗互助活动的办法、方案、细则。监督审查委员会负责对互助活动的监督。第六条唐山市职工重大疾病医疗互助活动服务中心（以下简称互助服务中心）是此项活动的办事机构，负责重大疾病医疗互助活动的业务工作。互助服务中心隶属市总工会职工服务中心直接管理，接受领导小组、管理委员会和监督审查委员会的领导和监督。第七条各县（市、区）总工会、市各派出机构工会,部分市直属基层工会设立唐山市职工重大疾病医疗互助活动办事处（以下简称办事处），同时设立监督审查委员会，负责本级互助金的监督审查。办事处工作人员由本级工会工作人员担任，负责所辖范围之内的职工重大疾病医疗互助的具体工作事项,接受互助服务中心的业务指导。第八条职工重大疾病医疗互助活动的基层工作机构是各级基层工会的代办点。代办点要根据各单位情况配备专兼职代办员，负责本单位职工互助金的收缴和患重大疾病职工有关资料的初审、申报、补助金的领取及发放等事宜。第三章互助对象范围、条件和期限第九条凡本市辖区内在机关、企业、事业、社会团体以及其他经济组织工作满1年以上的机关工作人员和在职职工（不包括离退休—3—人员），凡本人自愿并按规定交纳互助金，均可在本单位工会的统一组织下以团体形式参加职工重大疾病医疗互助活动。该项活动不单独接受个人加入，团体参加人数在50人以上的单位，参加人数须不少于本单位在册职工人数的85％；50人以下的单位，职工参加人数须为100％。农民工由所在用工单位工会或村工会团体加入。第十条每个单位团体参加互助活动时，必须提供以下材料：1.能够准确反映本单位现有在册职工人数的有关劳资报表；2.《唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表》电子版和书面两种形式的报表；3.《唐山市职工重大疾病医疗互助活动人员名册》电子版和书面两种形式的名册。第十一条职工申请参加医疗互助活动时，必须提供以下资料：l.本人居民身份证复印件；2.参加了唐山市基本医疗保险的职工需提供本人《医疗保险卡》复印件；3.工会会员需提供《工会会员证》复印件。第十二条互助活动按期组织，每年为一个互助补助期，每个互助补助期为一个结算单位，互助补助期前30天为互助金交费期。每个互助补助期结束之日，本期互助补助责任即告终止。第十三条参加职工重大疾病医疗互助活动的职工在一个互助期内发生工作调动的，调出与调入单位应在30日内通知办事处，由办事处为职工转移、续接医疗互助关系，并报互助服务中心备案。—4—第四章互助金的筹措和管理第十四条互助金的来源：1.职工个人交纳的互助金；2.政府给予必要支持；3.企业和工会的补助；4.上期互助金的结余；5.社会各界的捐赠、赞助；6.互助金的利息；7.其它收入。第十五条参加医疗互助活动的职工必须按期交纳互助金。互助金一经交纳，不再退还。每期交费标准为每人40元，纳入档案管理的特困职工标准为每人20元，互助金由各单位工会在接受职工参加医疗互助活动时一次收取，第六期交费截止日期为2015年4月30日。当年交费，符合重大疾病医疗互助活动条件的职工，当年享有申请补助（救助）的权利。互助金原则上由职工个人交纳。特困职工个人交纳确有困难的，本单位工会可从工会自留经费或困难职工帮扶资金中给予一定的帮助。第十六条职工重大疾病医疗互助活动采取“全市统筹、市级调控、分级管理、多层服务”的运行模式。各基层工会负责向职工收取互助金，分级统一上交市互助服务中心。互助服务中心、办事处设互助金专户，实行专项资金管理，分期结算，接受上级或本级互助金监督审查委员—5—会的监督和审查。第十七条互助服务中心统一从职工交纳的互助金中提取5％作为工作经费，同时，对基层办事处给予适当的经费补助，不足部分可从本级工会经费中调剂补充。第十八条由各单位工会收取的互助金，要在规定时间内上交办事处，各办事处在规定时间内上交市互助服务中心。市级互助服务中心预留20％作为全市风险储备和统筹调剂资金，其余75％返还各办事处作为互助金预付款，为防范和减少资金运行风险，每年预付款分两期拨付到位。第十九条各办事处在互助期内，本单位职工所发生的重大疾病、一般性疾病和门诊特殊疾病给付的医疗补助金按市统一规定，严格审核，并报市互助服务中心审核批准或备案，由办事处负责给付。第二十条职工重大疾病医疗互助补助金设专户管理，专款专用，任何组织和个人不得挤占挪用。如在互助金补助使用过程中有违规操作、违纪使用的，将依据有关规定追究相关责任人的责任，市互助服务中心将从下一期拨付的预付款中予以扣除。第二十一条互助服务中心负责医疗互助金的收缴、管理，并建立相关的管理制度。第二十二条各级工会建立互助金监督审查委员会，负责对本级互助金的监督检查，定期邀请有关审计部门对互助金的管理使用情况进行审计。第二十三条凡未参加重大疾病医疗互助活动的职工，不享受互助金补助。—6—第五章互助金的申请和给付第二十四条参加唐山市基本医疗保险的职工在患重大疾病、一般疾病和门诊特殊疾病期间所支付的医疗费用，在基本医疗保险和大额补充医疗保险支付范围内，除去医疗保险报销的费用及大额补充医疗保险支付的费用外个人负担的费用，符合重大疾病互助活动规定条件的，按比例给予补助；未参加唐山市基本医疗保险的职工，在市互助服务中心认定的定点医院就医后，参照基本医疗保险和大额补充医疗保险支付范围，医疗费用支出达到补助标准的起付金额后，按比例给予补助。第二十五条职工申请重大疾病医疗互助金补助时，应由单位代办点负责统一到办事处办理，并提供以下资料：1.参加基本医疗保险的职工提供定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件或复印件）和保险公司出具的大额补充医疗保险理赔结算单（原件或复印件）；未参加基本医疗保险的职工提供市互助服务中心认定的当地定点医院有效的报销凭证；2.《唐山市职工重大疾病医疗互助活动互助金申请审批表》；3.职工本人的身份证、工会会员证复印件；4.职工本人的《唐山市职工重大疾病医疗互助活动卡》；5.住院病案首页；6.诊断建议书（特定病种诊断建议书）或转诊申请审批表；7.市互助服务中心和办事处认为必要的其它证明资料。第二十六条救助范围内的疾病种类：—7—（一）重大疾病1.恶性肿瘤；2.慢性肾功能衰竭----须透析治疗或肾脏移植手术；3.再生障碍性贫血；4.急性心肌梗塞；5.心脏瓣膜置换术----须开胸手术；6.脑中风后遗症----永久性的功能障碍；7.颅内肿瘤手术----须开颅手术或放射治疗；8.重大器官移植术----须异体移植手术；9.冠状动脉搭桥术----须开胸手术；10.除上述病种外，因患由基本医疗保险统筹基金一次性支付5.5万元以上疾病的；11.脑炎后遗症----永久性的功能障碍（未成年子女）；12.主动脉手术----须开胸或开腹手术（未成年子女）。（二）一般疾病在定点医院住院治疗的除上述重大疾病外的其它疾病。（三）门诊特殊疾病经医疗保险部门认定的门诊特殊疾病。须持有《唐山市门诊特殊疾病专用证》。第二十七条医疗互助金补助标准：参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的职工，符合下列情况之一，可以申请职工重大疾病医疗补助：（1）在定点医疗机构住院的；（2）因患危、急、重病在非定点医疗机构发生急诊，治疗无效死亡—8—的；（3）患门诊特殊疾病经医疗保险部门和市互助服务中心认定的，在指定医院门诊就医的；（4）异地工作的和因公外出工作期间，在市互助服务中心备案的医院就医的；（5）经市医疗保险部门和市互助服务中心备案，转往异地医院就医的。1.在互助期内,参加基本医疗保险的职工，患重大疾病和门诊特殊疾病的医疗互助范围与唐山市基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付范围一致，在基本医疗保险和大额补充医疗保险支付范围内累计自付费用，依照以下补助等级进行补助：2000——20000元，补助15%；20001——50000元，补助20%；50001——70000元，补助25%；70001元以上，补助30%，累计补助最高金额不超过3万元。2.未参加医疗保险的职工，在互助期内,患重大疾病和门诊特殊疾病医疗互助范围参照唐山市基本医疗保险统筹基金、大额补充医疗保险支付范围确定，累计自付费用，依照以下补助等级进行补助：2000——30000元，补助15%；30001——70000元，补助20%；70001元以上，补助25%，累计补助最高金额不超过3万元。3.一般疾病的补助标准是指职工在互助期内在定点医院住院的医疗费用。参加医疗保险的职工，在医疗保险统筹基金支付范围内，除去医疗保险报销的费用外，个人负担的费用达到2000元以上（含2000元）；未参加医疗保险的职工自费须达到3000元以上（含3000元）参照医疗保险报销标准，均按15%的比例给予一次性补助，最高支付—9—金额不超过1万元。4.工会会员在申请互助补助金时，在实际享受互助补助金的基础上增加5%。5.到退休年龄交费不满5年，未享受过补助的，可连续交满5年，从退休之日算起1年内，患重大疾病的仍按在册职工一个互助期疾病互助标准给予一次性补助。6.农民工申请补助时，参照新型农村合作医疗保险支付范围个人自付部分支付补助。第二十八条在一个互助期内，职工患重大疾病、一般疾病和门诊特殊疾病的可一次或多次申请互助金补助，但补助金总计不超过最高支付限额。在一个互助期内先患一般性疾病并获得补助的，之后又患重大疾病和门诊特殊疾病的，仍可继续申请补助，但累计补助金额之和不得超过3万元。凡在上一互助期患一般疾病享受了最高补助的，并继续参加下一期互助活动，患重大疾病的仍按第二十七条规定执行。第二十九条凡是参加重大疾病医疗互助活动的职工，在一个互助期内，本人未享受过补助的，其配偶（无工作的）患重大疾病、或子女（未满18周岁）患第二十六条所规定疾病的可享受“一次性”困难救助，最高救助金额1万元。申请救助时，参照城镇居民医疗保险支付范围个人自付部分进行核算救助。第三十条管理委员会根据当期医疗互助活动互助资金使用和结余情况，对互助期内患重大疾病住院治疗医疗费用花费较大的职工，按照本办法第二十七条规定申请补助后，再给予一定数额的救助，其—10—起付标准、救助额度，由管理委员会根据当期互助活动开展情况研究确定，补助、救助总额不超过本办法规定的最高补助金额。第三十一条发生以下情形的，不给予互助金补助：l.参加互助活动期满而治疗期还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用，不计算补助或救助金；2.工伤、职业病、生育费用；3.利用各种欺诈、作弊行为骗取互助金补助或救助的；4.各种交通事故、打架斗殴、吸毒、意外灾害、酗酒、自残、意外伤害发生的医疗费用；5.实行单病种价格管理封顶线以外的自付费用；6.医疗事故引发的医疗费用；7.其它不符合本办法规定情形的。第三十二条参加重大疾病医