麻醉药品精神药品临床应用指导原则

麻醉药品精神药品临床应用指导原则中南大学湘雅三医院药学部李佐军麻醉药品、精神药品的双重性主要内容我国麻醉药品精神药品管理现状麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则我国麻醉药品精神药品管理现状制度逐渐完善、规范化、人性化地区发展极不平衡品种不全，不能充分满足临床需要手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗患者总体满意度不高“用不上”现象任然普遍我国麻醉药品精神药品管理现状国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，1988年颁布了《精神药品管理办法》对这两类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。2007年11月《处方管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》《麻醉药品和精神药品管理条例》根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。麻醉药品、精神药品管理改革更完善更人性化更具操作性麻醉药品临床应用指导原则内容本原则收录的药品包括：中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则本原则包括：治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则本原则不包括：临床麻醉的用药原则指导原则的核心一、疼痛治疗的基本原则二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则三、镇痛治疗中医师的权利和责任疼痛的诊断与评价患者说痛就是痛患者说有多痛，就是多痛用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。制定治疗计划和目标控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理四）综合治疗镇痛药物治疗辅助药物抗抑郁药、抗惊厥药非药物疗法神经阻滞等1.选择适当的药物和剂量1.选择适当的药物和剂量扑热息痛强阿片类镇痛药+/-辅助用药弱阿片类镇痛药+/-辅助用药重度疼痛中度疼痛轻度疼痛+/-辅助用药②阶梯给药原则1.选择适当的药物和剂量②阶梯给药原则1.选择适当的药物和剂量镇痛药物的比较1.选择适当的药物和剂量药物半衰期常用剂量作用持续给药主要副作用(h)mg时间(h)途径弱阿片类止痛药奇曼丁50-10012口服头晕，恶心(曲马多缓释片)出汗，呕吐可待因2.5-430起4口服轻度恶心、呕吐30肌注便秘、头晕双氢可待因3-430-604-5口服偶见恶心、呕吐、便秘、头晕镇痛药物的比较1.选择适当的药物和剂量药物半衰常用有效作用持续给药主要副作用期(h)剂量mg时间(h)途径强阿片类止痛药美施康定4.510-30mg/q12h12口服便秘、呕吐、恶心嗜睡、排尿困难盐酸吗啡2.55-30mg/q4h-q6h4-5口服同上10mg/q4h-q6h肌注、皮下芬太尼25-75μg/h72透皮给药同上，呼吸抑制透皮贴剂严重，贴剂要回奥施康定510mg/q12h12口服与吗啡相似镇痛药物的比较1.选择适当的药物和剂量优势劣势适应症非甾类无耐受性无成瘾性有封顶效应有器官毒性用于骨关节和炎性疼痛弱阿片较易接受副作用较轻止痛作用弱，仍有阿片类副作用部分中度疼痛强阿片止痛作用强无封顶效应耐受性、成瘾性社会性恐阿片症中到重度疼痛镇痛药物的比较1.选择适当的药物和剂量1.选择适当的药物和剂量2020/2/16调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度疼痛程度剂量增加≥750%-100%5-625%-50%≤425%2020/2/16阿片类药物剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡（口服）:可待因（口服）＝1:6.5羟考酮10mg吗啡（口服）:羟考酮（口服）＝1:0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h=1/2x口服吗啡mg/d剂量2020/2/16初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日用量减至30-60mg时停药疼痛3-4,或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察阿片类药停药建议1.选择适当的药物和剂量③按时给药1.选择适当的药物和剂量PRN给药方案持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛时间时间按时给药原理1.选择适当的药物和剂量④个体化给药阿片类药物用药个体化1.选择适当的药物和剂量⑤注意具体细节药师怎么办？应该做些什么？怎样去做？1.选择适当的药物和剂量三阶梯止痛方案的疗效药物治疗的基本原则2.选择给药途径3.制定适当的给药时间4.调整药物剂量4.调整药物剂量⒌阿片类药物的副作用处理处理1、立即给氧；2、静脉注射纳络酮：0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟；如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善；3、其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。⒌阿片类药物的副作用处理⒌阿片类药物的副作用处理6.辅助用药6.辅助用药6.辅助用药三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任镇痛治疗中医师的权力和责任精神药品临床应用原则一、精神药品分类镇静催眠药苯二氮类：地西泮、氟西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、、三唑仑、咪达唑仑等巴比妥类：长效:苯巴比妥；中效:异戊巴比妥；短效:司可巴比妥其它类:水合氯醛、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆中枢兴奋药二、镇静催眠药物的选择入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮两种症状并存者：氟西泮睡眠中断者：扎来普隆焦虑状态的睡眠障碍患者:阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮(抗焦虑作用)三、镇静催眠药应用注意事项肝功能障碍患者和老年人应减少剂量长期服用，易产生耐药性在用药期内，注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭其它：嗜睡、致畸等四、镇静催眠药不良反应五、镇静催眠药应用原则细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮类药物一般以单一用药治疗为主，应试用2～3天，镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准:睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用1、器质性精神障碍：小剂量、短期使用苯二氮类2、精神活性物质所致精神障碍阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物中枢兴奋剂中毒：小剂量、短期使用苯二氮类3、中毒所致精神障碍中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮类4、精神分裂症抗精神病药物+苯二氮类镇静催眠药六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用5、抑郁症：抗抑郁药+小剂量、短期使用苯二氮类6、双向情感障碍：非典型抗精神病药物+小剂量、短期使用苯二氮类7、神经症中的各种形式的焦虑障碍：Thankyou谢谢各位