第八章 牙 周 病

第八章牙周病第一节概述一、牙周病的含义：是指发生在牙周组织的各种病理情况，包括牙龈病和牙周炎两大类。二、牙周组织牙龈牙周膜牙槽骨牙骨质（一）牙龈1、游离龈（边缘龈）：龈沟—游离龈与牙面之间形成的间隙。正常深度为0.5~2mm。2、附着龈：点彩—附着龈表面桔皮样的点状凹陷。3、龈乳头（牙间乳头）：龈乳头上皮无角化，对局部刺激抵抗力较低。（二）牙周膜（牙周韧带、牙周纤维）是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。牙槽脊纤维横纤维斜纤维根尖纤维第二节病因外源性因素内源性因素口腔卫生免疫缺陷牙石内分泌功能失调食物嵌塞代谢紊乱接触点不良慢性消耗性疾病医源性营养不良吸烟遗传因素创伤牙合牙周菌斑牙周组织反应宿主防御机能（质、量）（抗力、修复力）健康一、局部因素（一）细菌和菌斑：●龈上菌斑：附着在龈缘以上牙面上的菌斑。●龈下菌斑：附着在龈沟或牙周袋的根面上的菌斑。（二）牙石：指沉积在牙面或修复体表面钙化或正在钙化的菌斑。●龈上牙石：又唾石，钙化成分来源于唾液。●龈下牙石：又血石，钙化成分来源龈沟液。特征龈上牙石龈下牙石沉积部位龈缘处及龈缘上方牙面，唾液龈沟或牙周袋内的根面上腺开口邻近的牙面，或无咬合功能的牙面色泽淡黄色或灰黄色，或为茶、烟浅或深褐色，黑褐色食物等着色形状无定形，大块形状取决于牙齿的解剖、与龈袋和牙周袋一致，体积较小牙龈的轮廓和舌唇颊的压力质地中等硬度，表面可附菌斑较龈上牙石坚硬、致密，表面可附菌斑数量与个人口腔卫生、饮食特征、与牙周袋深度有关，病程长牙齿功能和使用、吸烟有关量增加，与个人口腔卫生和饮食有关观察肉眼可以看到探针可探查到（三）牙垢：（四）食物嵌塞：1、概念：在咀嚼过程中，由于各种原因，食物碎块或纤维被咬合压力楔入相邻牙的牙间隙内，称为食物嵌塞。2、分类：（1）垂直型食物嵌塞：咀嚼时由于咬合力量致使对颌牙尖的接触点发生瞬间分离，食物从面垂直方向通过接触区嵌入牙间隙。•咬合面磨损•接触点异常牙错位邻面龋坏修复体未恢复邻面缺失牙松动牙（2）水平型食物嵌塞：由于牙龈乳头萎缩，咀嚼时由于咬合力量及唇、颊、舌运动的压力将食物从水平方向挤入牙间隙。（五）创伤：1、概念：（1）由于咬合关系不正常，或咬合力量不协调，引起的牙周支持组织损伤，称为创伤。（2）凡能造成牙周损伤的咬合状态称为创伤。（3）引起创伤的咬合力称为创伤性力。（4）凡由于不正常的力因素，使正常的牙周组织受到破坏称为原发性创伤。（5）由于牙周炎等原因使牙周组织本身支持力不足，不能胜任正常的咬合力，致使牙周组织进一步损伤称为继发性创伤。2、造成创伤的因素：•咬合力异常：咬合力分布不均匀咬合力方向•牙周支持力不足：（六）牙面着色：（七）不良修复体：（八）牙位异常和错畸形：（九）不良习惯：磨牙症咬粗硬物品单侧咀嚼张口呼吸不良刷牙习惯二、全身因素：1、遗传因素2、内分泌因素3、血液疾病4、吸烟5、营养因素第三节牙龈病仅局限在牙龈组织的疾病，临床上以炎症多见。一、急性龈乳头炎：［定义］局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症。［病因］机械性刺激食物嵌塞剔牙邻面龋不良修复体化学性刺激［临床表现］▼自觉症状：牙龈自发性、持续性胀痛，并出血▼发病时间短▼冷、热刺激（＋）▼单个龈乳头红肿、光亮，质软▼探诊出血多，并且探触诊均有明显疼痛▼叩痛（＋），松动（—）▼可见防嵌机能破坏及局部因素▼X光片［诊断］病史临床表现［治疗］应急治疗：清除刺激，局部冲洗上药病因治疗：［预防］食物嵌塞邻面龋不良修复体二、慢性龈缘炎：又叫边缘性龈炎或单纯性龈炎，是最常见的牙龈病，炎症主要位于游离龈和龈乳头。【病因】1、局部因素2、全身因素【临床表现】局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，以下前牙区最为显著。1、牙龈色泽：深红或暗红色、鲜红色。2、牙龈外形：龈缘变厚，龈乳头圆钝肥大，附着龈水肿时点彩消失，表面光滑发亮。3、质地：松软脆弱，缺乏弹性。4、龈沟深度：加深。5、探诊出血6、龈沟液增多7、自觉症状：不明显，常因刷牙或咬硬物时牙龈出血。龈袋（假性牙周袋）当患牙龈炎时，龈沟的加深是由于牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向冠方移位，而牙龈结合上皮的位置并未迁移，此为假性牙周袋或龈袋。【诊断与鉴别诊断】1、诊断：临床表现2、鉴别诊断（1）早期牙周炎：有牙周附着丧失和牙槽骨吸收。（2）血液病：有全身其他症状（3）坏死性溃疡性龈炎：以出血和疼痛为主要症状。（4）艾滋病相关龈炎：游离龈缘呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑。【治疗原则】1、去除病因：龈上洁治纠正食物嵌塞去除不良修复体。2、药物治疗：1%-3%过氧化氢液，碘制剂等。【预防】1、刷牙•牙刷：保健牙刷刷头小，毛束之间有距离，刷毛度适当，毛束成拄状。•洁牙剂：牙膏磨擦剂，洁净剂，润湿剂，胶粘剂，防腐剂，芳香剂，水。另：氟化物，药物。•刷牙方法：1竖刷法:上牙:上→下。下牙:下→上。2横颤竖向移动刷牙方法：竖刷法+短距离水平向颤动。正确刷牙法■刷牙次数与时间每日至少2次，每次至少3分钟。•牙刷的保护洗净，头向上置于干燥通风处，2-3月换一次牙刷。2、牙线的使用方法把一条牙线打结形成圈形，用双手持一段约2厘米长按箭头方向拉动进入牙缝然后沿着牙齿邻面上下拉动，相邻两牙齿均应认真清洁。逐渐转动牙线使用干净的线段，按此方法清洁每个牙缝。第四节牙周病慢性牙周炎：又称成人牙周炎或单纯性牙周炎。病程长，进展慢，发病率高，约占牙周炎患者的95%。【病因】局部刺激因素，主要为菌斑和龈下牙石。【牙周袋】1、概念：由于牙龈结合上皮的位置向根方迁移使龈沟加深称为牙周袋。2、类型：（1）骨上袋：袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽脊的冠方，牙槽骨呈水平方向吸收。（2）骨下袋：袋底位于牙槽脊顶的根方，牙槽骨呈斜行吸收。【临床表现】1、牙龈炎症2、牙周袋形成3、牙槽骨吸收4、牙齿松动•晚期可出现其它伴发症状：1、牙齿移位2、食物嵌塞3、继发性创伤4、根面龋5、牙周脓肿6、逆行性牙髓炎7、口臭【诊断和鉴别诊断】牙龈炎和早期牙周炎的鉴别牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无牙槽脊顶吸收，或硬骨板消失治疗结果病变可逆，组织恢复正常炎症消退，病变静止。但已破坏的支持组织难以完全恢复正常【治疗】1、局部治疗（1）清除牙石（2）药物处理（3）牙周手术（4）松牙固定（5）拔牙2、全身治疗第五节牙周炎的伴发病变牙周-牙髓联合病变【解剖因素】1、侧支根管：后牙根分叉区（20%～60%）；前牙根尖1/3区。2、牙本质小管：贯通牙本质全层，颈部釉牙骨质界连接方式缺陷3、根尖孔：主要通道【临床类型】1、牙髓病引起牙周病根尖脓肿脓液排出医源性底穿、根管侧穿牙根裂临床特征•牙齿有龋或非龋疾病；•牙髓无活力或活力异常；•个别牙深牙周袋溢脓和根分叉区脓肿形成；•有轻叩痛或叩痛不适感；•牙松动Ⅱ度左右；•与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶状骨吸收、或根分叉暗影。•预后好。烧瓶状骨吸收、根分叉暗影2、牙周病引起牙髓病●逆行性牙髓炎●长期存在的牙周病变、袋内的毒素对牙髓造成慢性小量的刺激引起牙髓炎性钙化、变性、坏死。●不恰当的牙周治疗(腐蚀性药物、过度的牙骨质刮除等)。临床特征•牙体组织:正常；•牙周组织:牙周袋深达根尖；•牙髓情况：牙髓炎的典型症状或反应迟钝甚至坏死；•叩痛明显；•牙松动Ⅱ度以下；•牙槽骨呈严重吸收；•预后差。3、牙周病与牙髓病并存指两种病变同时发生在一个牙齿上，各自为独立病变。[治疗原则]1、牙髓根尖病引起牙周病变：引流、抗感染、根管治疗。2、牙周病引起牙髓病变：逆行性牙髓炎时先引流，症状缓解后行牙周牙髓联合治疗。3、牙周病变与牙髓病变并存：根管治疗、牙周综合治疗，多根牙只有一个根有深牙周袋，且患牙松动不明显，做根管治疗后做截根术或牙半切术。•对于不典型的牙髓症状或慢性牙髓炎、不宜保守，应做牙髓治疗。•牙周病变严重、松动明显、牙周袋深至根尖，无论采用何种方法无法保留者拔除。第六节治疗一、基础治疗：目的：消除致病因素，控制炎症适用于每一位患者；方法多样，重点为菌斑控制、洁治术、龈下刮治术（根面平整术）1、菌斑控制（1）机械方法：a.刷牙：牙刷选择、时间、方法b.牙间隙洁净法：牙线、牙间刷、锥形橡皮尖等（2）化学方法常用药物：甲硝唑含漱液、洗必泰溶液；活性碘、银粒子成分用药方法：10ml含漱，bid，1分钟不足：口感、着色2、龈上洁治术目的：清除牙石和菌斑并磨光牙面。适应证：•牙周病的基础治疗；•预防性治疗；•其他口腔治疗前的准备。龈上洁治术方法手用器械洁治超声洁牙机洁牙超声洁牙高效、省力；去龈上牙石效果好超声发生器（主机）+换能器（洁牙器）工作头高频振荡除石（2.5-3.0万次／秒手用洁治器械龈上洁治器共6根镰形洁治器前牙2根；后牙2根锄形器2根。镰形洁治镰状、刃口断面为三角形。用于邻面舌面大块牙石，尖端进入龈沟、浅牙周袋锄形洁治2把锐角可进入龈沟；用于颊舌面。磨光器握持器械基本方法执笔法：不灵活;改良执笔法：灵活、稳定、效率高掌拇法：不灵活，磨器械用。器械运动稳定、灵活腕前臂力使用支点要求：常规指支点对颌支点对侧指支点手指辅助支点口内手指支点掌心向上法手指辅助掌心向下法口外指支点（手支点）患全身性疾病注意事项①糖尿病：术前后控制感染；②血液病：配合内科用药；③心脏病：用小剂量阿斯匹林等洁治术后并发症1、牙龈出血:原因术前炎症显著；有全身性疾病未发现；操作粗暴，撕裂、损伤牙龈组织。2.牙本质过敏：原因牙根暴露过多；超声波功率大，造成牙骨质损伤；一过性的过敏。二、创伤性的治疗通过磨改牙齿的外形，建立有利于牙周调整咬合的时机：一般在牙周炎症被控制之后进行。当炎症消退后，患牙常有部分的复位，这时调整咬合比较准确。咬合创伤的检查方法1、视诊：咬合运动中可见牙松动；牙龈发白；龈缘突；龈裂等。2、扪诊：食指腹轻触牙颈部颊面和龈缘，感受咬合运动时牙的震动。3、咬合纸：擦干咬合面，让患者轻咬合咬合纸做咬合异常处为早接触点。4、咬蜡片用咬合纸大小的轻咬合，取下蜡片，菲薄、透亮或穿孔区为早接触点。5、模型分析可在模型上观察舌侧咬合接触情况。早接触点的选磨原则1、正中有早接触，非正中正常，则磨改相对应的舌面窝或面窝。2、正中正常，非正中有早接触，则磨改相对应的斜面。3、正中、非正中均有早接触，则磨改相对应的牙尖或前牙切缘。选磨方法与注意事项1、教患者作正中咬合和非正中咬合方法。2、选合适的石尖和金钢砂车针，中速、间断磨改并加冷却。3的早接触区。4、不轻易磨功能牙尖。5、选磨应分次完成肌肉疲劳将影响正确的咬合运动；避免调磨过多产生牙本质过敏、影响牙髓。6、前伸咬合保持多个前牙接触，后牙一般无接触。7、侧向咬合的磨改要兼顾工作侧与非工作侧。89、选磨结束抛光牙面。10、牙本质过敏者脱敏治疗。三、食物嵌塞的治疗正常的防嵌塞机制：咬合面形态（沟窝嵴）；邻接点（位置、大小）；龈乳头；松动度。分类：垂直型嵌塞、水平型嵌塞异常牙尖牙龈萎缩牙齿松动移位邻面龋；邻接破坏不良修复过度磨耗嵌塞原因磨改方法：缩小邻接点，加大外展隙重建边缘嵴，疏通溢出沟消除楔形牙尖(悬吊牙尖)修复方法：联冠壳冠、防嵌器其它方法：拔牙、牙线松牙固定术形成新咀嚼单位稳固牙松动牙稳固牙谢谢！复习题1、牙周组织包括什么。2、牙龈是由哪几部分组成的。3、什么是点彩。4、什么是菌斑。5、什么是食物嵌塞。临床上分哪几类。6、什么是原发性创伤和继发性创伤。7、慢性龈缘炎炎症位于哪里，就诊的主要原因是什么。8、什么是龈沟，其正常龈沟的深度。9、牙龈炎与牙周炎的最大区别是什么。10、什么是龈袋和牙周袋。11、早接触点的选磨原则。