中美咳嗽指南精解

中-美咳嗽诊治指南解读呼吸内科蔡孝桢咳嗽在各国的发病率都很高，是呼吸系统疾病最常见的临床症状17.9%咳嗽发病率(%)11%30.7%12%12%12%咳嗽在各国的发病流行情况及分布在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占80%，在普通内科约占50%，是患者就诊的首要原因。美国非吸烟成年人咳嗽患病率为14%-23%，每年治疗费用超过10亿美元。EurRespirJ,2001,18:647-654．Chest,1991,99:20-26．Thorax,2006,61:975-979．Chest,1996,109:1262-1268．AmJRespirCritCareMed,1999,159(4Pt1):1257-1266．EurRespirJ,2003,22:413-417．0%10%20%30%40%欧洲美国英国瑞士意大利瑞典0%10%20%30%40%50%60%慢性咳嗽慢性粘痰慢性咳嗽或粘痰白天气喘夜间气喘白天或夜间气喘活动性呼吸困难35%11%27%48%11%33%32%PM水平每增加10ug/m3，症状增加百分比长期暴露于污染空气中的不吸烟人群，每年PM水平增加10ug/m3，咳嗽症状就会增加相应的百分比，研究发现即使是暴露于PM低水平的污染的空气中，也会导致呼吸道症状的高发生率。AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:1257–1266.空气污染导致咳嗽为主的呼吸道症状发病率增高JInvestigAllergolClinImmunol2006,16(2):110-116.0%20%40%60%80%100%BraidoF等对咳嗽患者生活质量调查后发现,睡眠、影响同伴和易激惹为主要方面,且占患者总数的80%咳嗽严重影响患者的生活质量出现事件的患者比例82%82%77%73%70%66%65%63%52%50%09年06年05年04年03年1998年1977年美国咳嗽诊治循证指南修订版发表CHEST2006;129,Supplement:1S-292S欧洲制定咳嗽诊治指南EurRespirJ2004美国ACCP制定咳嗽诊治共识CHEST1998;114,Supplement:133S-181S咳嗽的诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407~412.中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布中华结核和呼吸志.2005;28(11):738-44日本修订咳嗽诊治指南日本咳嗽学会.发表了有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977;137:1186-91咳嗽诊治指南发展历程咳嗽的分类-中美指南3周3-8周8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽主要病因：普通感冒引起的急性咳嗽急性气管-支气管炎引起的急性咳嗽2006美国ACCP指南：急性咳嗽处理流程DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S新一代无中枢镇静作用的抗组胺剂不能有效缓解感冒引起的咳嗽症状，应避免使用。推荐强度，DA/D制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂美国指南：针对普通感冒引起的急性咳嗽与普通感冒相关的急性咳嗽可使用第1代A/D治疗，也可应用萘普生减轻咳嗽症状。推荐强度，ADiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S中国指南：针对普通感冒引起的急性咳嗽普通感冒以对症治疗为主，一般无需使用抗生素首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药我国《咳嗽的诊断与治疗指南》2009年版中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》可短期给予止咳药物缓解咳嗽症状。推荐强度，C美国指南：针对急性支气管炎主要表现为咳嗽伴或不伴有咳痰，症状持续不超过3周，并排除感冒等其他疾病。推荐强度，E/ADiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S疑诊患者，不必常规给予抗生素治疗。推荐强度，D定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。中国指南：针对急性气管-支气管炎引起的急性咳嗽中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》该研究纳入86例18-58岁急性上呼吸道感染患者，随机分为2组(各43例)，试验组予美敏伪麻溶液溶液10ml/次,tid；对照组予感冒清热颗粒6g/次,tid。观察两组患者服药后咳嗽、鼻塞、流涕的症状缓解有效率怀伟，美敏伪麻溶液口服液与感冒清热颗粒治疗急性上呼吸道感染的临床疗效观察，临床医药实践，2009;18(6):451-452.有效率(%)咳嗽流涕鼻塞咳痰*****P0.05，组间比较A/D制剂治疗急性咳嗽疗效确切14亚急性咳嗽亚急性咳嗽在3周咳嗽中所占比例达34.8%KwonNH,etal.Chest.2006;129(5):1142-47.美国ACCP指南流行病学研究数据显示，在大于3周的咳嗽患者中有34.8%的患者属于亚急性感染后咳嗽。在3周咳嗽中所占比例（%）慢性咳嗽65.2%亚急性咳嗽34.8%亚急性咳嗽自愈率较低，需及时治疗KwonNH,etal.Chest.2006;129(5):1142-47对亚急性咳嗽的临床特征和治疗结果的调查显示：亚急性咳嗽患者中，只有33.7%可以实现自愈，多数患者需要给予治疗。同时，没有给予即时治疗的亚急性咳嗽患者，易转变成慢性咳嗽。0%20%40%60%80%自愈患者的比例没有愈合患者的比例患者百分比33.7%66.3%亚急性咳嗽的主要病因为感染后咳嗽KwonNH,etal.Chest.2006;129(5):1142-47亚急性咳嗽病因分析一项研究对184亚急性咳嗽患者的病因进行了分析，结果发现，其中94例(48.4%)患者的亚急性咳嗽是感染后咳嗽引起的。0%20%40%60%感染后咳嗽鼻后滴流咳嗽变异性哮喘引起亚急性咳嗽原因的比例48.4%33.2%15.8%18PratterMRetal.Chest2006;129:222s-231s2006美国ACCP指南：亚急性咳嗽处理流程19咳嗽3-8周的，须考虑感染后咳嗽。推荐强度，E/B美国指南：针对亚急性感染后咳嗽多种致病因素可引起感染后咳嗽的发生，包括UACS。推荐强度，E/BDiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S考虑吸入异丙托溴铵经验性治疗。推荐强度，B考虑中枢性镇咳药如右美沙芬治疗。推荐强度，E/B中国指南：针对亚急性咳嗽的治疗策略中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（UACS）、CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。感染后咳嗽(PIC)：通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等异丙托溴铵可能对部分患者有效中国指南：针对感染后咳嗽的治疗药物我国《咳嗽的诊断与治疗指南》2009年版中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2008）》中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》A/D制剂治疗感染后咳嗽疗效确切将78例感染后咳嗽患者随机分为治疗组和对照组，分别口服惠菲宁＋阿奇霉素和酮替芬片＋阿奇霉素，7天后评价疗效。**P＜0.01*76.3%45%0102030405060708090治疗组对照组治疗有效率(%)5.42.35.53.20123456治疗前治疗后咳嗽症状评分惠菲宁+阿奇霉素酮替芬+阿奇霉素徐先荣，等.美敏伪麻溶液治疗感染后咳嗽临床疗效观察[J].中国医院药学杂志，2009，29（14）:1205-1207.KwonNHetal.Chest2006;129:1142-1147.慢性咳嗽常见病因（一）上气道咳嗽综合征（UACS）（二)咳嗽变异性哮喘（CVA）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009）》IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis.1990,141(3):640-7.美国慢性咳嗽的主要病因分布n=1020%10%20%30%40%50%UACS哮喘GERC其他14%21%24%41%美国慢性咳嗽病因以UACS病因占首位UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62S我国慢性咳嗽的主要病因分布广州呼吸疾病研究所专科门诊马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.0%10%20%30%CVAUACSEBGERC2个病因病因未明15.1%12.0%n=86所占比例%27.9%25.6%7.0%10.5%•慢性咳嗽病因CVA，UACS，EB和GERD等病因占到70%-95%，其他病因还包括慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽和ACEI诱发的咳嗽•其中单一病因的咳嗽患者占72%，二种病因的咳嗽患者占23%，三种病因的咳嗽患者占3%。赖克方,陈如冲,刘春,等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(2):96-99.国内外慢性咳嗽病因的构成略有不同国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：UACS、CVA、GERC、EB和AC但构成比不同日本：AC占35.8%美国、欧洲：UACS占首位国内多数资料：CVA占首位2006美国ACCP指南：慢性咳嗽处理流程DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S慢性咳嗽询问病史体格检查X线胸片吸烟服用ACEI戒烟停药提示一种咳嗽病因辅助检查和治疗上气道咳嗽综合征（UACS）经验性治疗哮喘相关辅助检查（肺功能、支气管舒张试验、支气管激发试验）或经验治疗非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）相关辅助检查（痰嗜酸粒细胞检测）或经验治疗胃食管反流病（GERD）经验治疗初始治疗见下图首选治疗效果不佳无效首选治疗效果不佳选择性检查•24h食管pH值监测•内窥镜或透视吞咽评价•食道钡餐•鼻窦影像学检查•HRCT•支气管镜•超声心动图•环境评价•考虑其他少见病因常规关注事项针对每一项诊断的首选治疗检查依从性针对所有可能性病因的部分有效治疗起始治疗UACSA/D制剂哮喘ICSBDLTRANAEBICSGERDPPI，饮食/生活方式2005版指南中国慢性咳嗽的处理流程图2009版指南引入UACS的概念2009年中国新版指南：“上气道咳嗽综合征(UACS)”又称“鼻后滴流综合征(PNDS)”由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）2006年美国ACCP指南由于目前无法明确上呼