产时胎心监测的识别与干预

杨晓梅胎心监护的重要意义1.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。2.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。异常胎心与羊水粪染思考思考几个基本定义1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。----胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。----胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次。2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为--。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标胎心率变异1、微小变异/无变异：指5bpm,持续80min的基线变异。胎儿睡眠状态、胎肺发育不成熟、使用镇静剂、低氧血症等可以导致胎儿基线变异消失或者仅有微小变异。2、显著变异：是指25bpm,持续10min的基线变异。胎儿能耐受中等程度缺氧，临床情况允许时也要先行胎儿头皮刺激，如果考虑终止妊娠最好进行胎儿头皮血PH值检测。胎心监护的评分项目评分012基线率（bpm）＜100100—119或＞160120—160振幅（bpm）＜55—9或＞3010—30胎动时胎心率上升＜1010—15＞15（秒）胎动时胎心率改变＜1010—15＞15（bpm）胎动次数01—23结果：1—4分为无反应型，5—7分为可疑型，8—10分为反应型NST评分法试验方法试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。试验前测血压，试验中每10分钟测1次。取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。由于胎儿的醒---睡周期为20-----40分钟，所以，NST常规监护的时间为20分钟。胎心律基线＞160bpm持续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。CST评分法项目评分012基线率（bpm）＜100或＞180100—119或＞120—16016１－１８０胎心率基幅度＜55—9或＞3010—30（bpm）线变异性频率＜22—6＞6（cpm）胎心率增速无周期性散在性胎心率减速LDVD+其他VD无结果：1—4分为阳性，5—7分为可疑，8—10分为阴性。当总分为1—4分，提示胎儿在宫内已缺氧；5—7分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧阶段；8—10分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。胎心减速1、早期减速：早期减速形状比较一致，与宫缩同时出现（多因宫缩时抬头受压）。2、晚期减速：在形状、深度上较一致，发生在每次宫缩之后，凡心率最低点发生在收缩峰值后15秒以上。3、变异减速：胎心率减速与宫缩不一致。胎心率变化的幅度可达40次/分或更多。宫缩时脐带或胎儿本身短暂受压导致变异减速的出现。4、延长减速：胎儿心率下降大于或等于30次/分，持续时间2min。一般胎盘向胎儿输送氧气量的减少时出现。正常胎心图胎心加速分类胎心率基线的变异早期减速的特点来自宫缩，骨盆，软产道的压力及外界刺激。产妇吸氧或改变体位时图型不变，阿托品可使减速消失。宫缩结束或压力解除后胎心回复至正常。早期减速不伴有胎儿宫内缺氧，酸中毒和低Apgar评分，可不需处理晚期减速的特点减速的幅度与宫缩的强度成正比。胎心基线变异性常呈减少或消失。吸氧后能改善或使图型消失。对阿托品无改变。轻度：减速幅度15bpm中度：减速幅度15~45bpm重度：减速幅度45bpm原因ａ．子宫胎盘血流减少，供氧不足。b．先兆子痫，子痫，过期妊娠，胎儿宫内生长受限，严重的心血管疾病伴有子宫—胎盘功能减退引起的胎儿慢性缺氧。处理：尽快结束分娩变异减速的特点不一定反复出现，可见于第二产程屏气用力，给氧或改变体位或注射阿托品可减轻减速程度。原因：常见于脐带病变，有时为脐带一过性受压，母儿间血氧交换受阻，胎动过频。大约50%的孕妇都有变异减速的出现，占异常图型的90%，除非反复多次出现中，重度的变异减速，一般不认为对胎儿有害。变异减速的出现于宫缩是非一致的，可以出现在任何时间；胎心率突然下降，很快回升到基线水平；图型是多变的，常呈“V”,“W”或“U”形。变异减速中出现的“M”复合波型及“双肩峰型”，常伴正常的基线变异，是脐带受压胎儿尚能代偿的表现，如伴基线变异明显减弱或消失则提示胎儿预后不良。处理：第一产程中出现轻型可密切观察，根据产程进展及减速发展的情况选择分娩方式，吸氧，改变体位等处理。第二产程，轻中度的可给予吸氧处理后尽快采取缩短产程的方式助产。正弦波这种波形出现在宫缩时，基线变异消失，固定振幅5-15bpm，频率3-5周期/min，基线显得圆而一致，持续10min以上。胎儿贫血HB70g/L，胎儿脑干缺氧可导致出现正弦波，遇到这种情况，立即终止妊娠。RH同种血清免疫性疾病，严重的羊膜炎等。胎儿濒于死亡前多出现这种波形，围产儿死亡率高。但要注意于假正弦波图型相区别，后者胎动后有胎心率的加速晚期减速变异减速轻度变异减速早期减速重度变异减速正弦图形OTC阳性OTC阴性过期妊娠混合减速脐带绕颈与变异减速及晚期减速胎儿睡眠与假吴反应型仰卧位低血压综合征对监护图型的影响重度妊高征NST无反应，CST阳性（变异消失）typeo-dip减速图型胎儿睡眠与假无反应型I类基线率110—160次/分基线变异中度晚期或可变减速无早期减速有或无加速有或无III类以下条件之一FHR基线变异消失和以下的任何一项1.反复性晚期减速2.反复性可变减速3.心动过缓正弦曲线图形II类重要说明---所有不能被列为I类或III类的FHR图形属于正常图形，与胎儿酸中毒无关。孕期常规监测产时根据临床状况和潜在的风险因素动态评估和记录：第一产程每30min第二产程每15min如果升级为II或III类图形，改变管理模式I类图形的管理II类基线率心动过缓不伴有基线变异消失心动过速FHR基线变异轻度不伴有反复性减速的基线变异消失显著的基线变异加速周期性或偶发性减速反复性变异减速微小变异或正常变异延长减速反复性晚期减速伴正常变异可变减速伴其他特征如减速后恢复缓慢，或“双肩征”需要评估，连续监测胎儿酸碱状态正常FHR有加速（无论是自发的、头皮或声刺激引发的）FHR中度变异两者均出现II类图形的管理间歇性可变减速是指不到50%的宫缩发生可边减速，产时比较常见。通常不需要任何治疗间歇性可变减速的管理定义为≥50%的宫缩发生减速预后胎儿酸中毒可能减速深度大持续时间长但如果FHR基线中度变异或有一个自发或诱导的加速，则胎儿无明显酸中毒评估指标频率、深度和持续时间、子宫收缩图形和其他FHR特征（比如基线变异等）反复性可变减速的管理主要针对缓解脐带受压首先处理孕产妇改变体位羊膜腔灌注反复性可变减速的管理反映瞬时的慢性子宫胎盘功能不全常见的原因包括产妇低血压（如硬膜外麻醉后），子宫收缩过频和产妇缺氧管理涉及促进子宫胎盘灌注措施包括产妇侧卧位、静脉输液、产妇吸氧和子宫收缩过频的评价反复性晚期减速的管理如果尽管宫内复苏的措施执行，轻度FHR变异和无加速伴有持续晚期减速：胎儿存在酸中毒可能性大应该评估快速分娩的必要性如果FHR变异消失FHR升级为III类迅速处理反复性晚期减速的管理产时胎儿心动过速的管理定义为胎心率基线超过160次/分钟（bpm）至少10分钟产时胎儿心动过速的管理识别原因感染（如绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或其他产妇的感染）药物（如特布他林、可卡因和其他兴奋剂）产妇内科疾病（如甲状腺机能亢进）产科情况（如胎盘早剥或胎儿出血）胎儿心率失常（FHR常大于200bpm）产时胎儿心动过速的管理孤立的心动过速很难预测胎儿低氧或酸中毒，除非伴随着FHR轻度变异或消失，或反复性减速或两种都存在。II类FHR伴心动过速图形的治疗应该针对根本原因。此外，FHR的图形的其他特征需要心动过速一起评估，尤其是胎心率基线的变异性。产时胎儿心动过缓的管理胎心过缓—胎心率基线＜110bpm至少10分钟延长减速定义为FHR减少低于基线至少15bpm，持续时间至少2分钟但不到10分钟产时胎儿心动过缓的管理识别原因产妇低血压（如硬膜外麻醉后）脐带脱垂或受压胎儿急速下降子宫收缩过频胎盘早剥子宫破裂由于这些条件心动过缓往往发生在产时并通常是原先有正常FHR基线产时胎儿心动过缓的管理识别原因罕见的心动过缓也可能发生在有先天性心脏病畸形或心肌传导缺陷的胎儿孕妇患有风湿免疫性疾病与先天性心脏传导阻滞相关的胎心过缓最常见的症状发生在妊娠中期，产时新出现的胎心过缓则与此无关产时胎儿心动过缓的管理处理评定胎儿酸中毒的风险应该评估胎心率的基线变异如果心动过缓伴轻度基线变异或缺失或延长减速或两者均不缓解，建议迅速终止妊娠。宫缩过频伴有或不伴有FHR变化的管理宫缩过频被定义为10分钟内宫缩超过5次宫缩，平均超过30分钟存在或缺失相关FHR的异常是管理的关键问题。宫缩过频伴有或不伴有FHR变化的管理缩宫素点滴临产，宫缩过频的管理一般包括努力降低子宫活性使胎儿低氧血症或酸中毒的进展减少到最小的风险。宫缩过频伴有或不伴有FHR变化的管理在引产或催产或两者都存在时如果宫缩过频存在有I类胎心率图形，应考虑减少缩宫素的剂量如果存在II类或III类图形，除宫内复苏外，应该减少或停止使用缩宫素。多项复苏措施同步实施比使用单项治疗方法可以迅速改善胎儿状况如果宫缩过频引发FHR异常不能通过这些最初的措施得到解决，应考虑使用抑制宫缩药（如特布他林）III类EFM的评估和管理III类图形属于异常图形胎儿酸血症的风险增加与新生儿脑病、脑瘫及新生儿酸中毒风险的增加有关但对新生儿神经系统异常结局预测的价值很差。III类EFM的评估和管理III类图形属于异常图形宫内复苏后，如果得不到缓解，III类FHR图形经常需要立即分娩。如果III类图形继续和宫内复苏无效，间隔多少时间应分娩？III类FHR图形情况下有效分娩的理想时间框架尚未建立实际III类图形真正的持续时间不清楚设施人员孕妇条件