成瘾行为

成瘾行为康复医学系王海成医学教授精神科主任医师QQ：714910208手机：[phone]电子邮箱：[e-mail]目的要求1.了解成瘾行为及危害2.熟悉海洛因成瘾及危害重点难点1、海洛因成瘾的原因2、海洛因成瘾的防控第一节概述•根据联合国2002年的估计，全世界大约有2亿多人使用非法药物，其中1.63亿人使用大麻，0.34亿人使用苯丙胺，0.15亿人使用阿片类（0.1亿人使用海洛因），0.14亿人使用可卡因，0.08亿人使用摇头丸。•1970年代末期以来，国际毒潮不断侵袭我国，国内吸毒人数持续上升。对此严峻形势，必须清醒认识。一、基本概念1、成瘾行为•成瘾行为（AddictiveBehaviors）是指一种超乎寻常的嗜好和习惯性行为，它是通过刺激中枢神经系统造成兴奋或愉快感而形成的。•诱惑→冲动→挡不住→成瘾2、精神活性物质•精神活性物质（psychoactivesubstances）又称成瘾物质、物质（substances）、致依赖药物、药物（drug），指能够影响人类心境、情绪、行为、意识，并有致依赖作用的一类化学物质。•毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质。在我国，毒品主要指鸦片、海洛因、冰毒、吗啡、大麻、可卡因等。3、依赖•依赖（dependence）是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状、渴求状态和强制性觅药行为。•躯体依赖（physicaldependence）又称生理依赖，表现为耐受性增加和戒断症状。•心理依赖（psychologicaldependence）又称精神依赖、行为依赖，表现为渴求状态和强制性觅药行为。•所谓强制性觅药行为（compulsivedrugseekingbehavior），是指使用者冲动性使用药物，不顾一切后果，是自我失控的表现，不一定是意志薄弱、道德败坏。4、滥用•滥用（abuse）又称为有害使用（harmfuluse），是指由于反复应用精神活性物质已经导致对身心的损害，导致法律上的问题，但还没有达到依赖的程度。•已有心理依赖，尚无躯体依赖。5、耐受性•耐受性（tolerance）是指重复使用某种药物后，其药效逐渐减低，如要取得与用药初期同等效力，必须增加剂量。•两种表现：•以原来剂量使用则达不到使用者所追求的效果——效应减低；•必须增加用量方能获得所需的效果——剂量增加。6、戒断状态•戒断状态（withdrawalstate）指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群。•发生及持续时间与所用药物的种类及剂量有关，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。7、精神活性物质引起的急性中毒•急性中毒是指使用依赖物质后，即刻出现的短暂情况，导致意识水平、认知、知觉、情感、行为、反应的紊乱，如意识障碍、注意力不集中、痛觉迟钝、欣快、焦虑、冲动、易激惹、恶心、呕吐、心悸等。•程度一般与所用物质的剂量密切相关（有潜在躯体疾病者可能小剂量即可中毒）。严重者可以导致死亡。二、精神活性物质的分类根据精神活性物质的药理特性，将其分为以下种类：1、中枢神经系统抑制剂（depressants）：如巴比妥类、安定类、酒精等。2、中枢神经系统兴奋剂（stimulants）：如咖啡因、苯丙胺、可卡因等。3、大麻（cannabis，marijuana）4、致幻剂（hallucinogen）：如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素等。5、阿片类（opiates）：如海洛因、吗啡、阿片、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、丁丙诺啡等。6、挥发性溶剂（solvents）：如丙酮、苯环己哌啶（PCP）。7、烟草（tobacco）三、精神活性物质的一般特点1、均可产生中毒症状；2、均可产生依赖（心理依赖和/或躯体依赖）3、其中某些物质可以产生耐受性、渴求、戒断症状；4、一旦产生依赖不可能再度回到“常使用状态”；5、目前没有能够治疗此种疾患的特效药物。四、成瘾原因（一）社会因素包括：1、容易获得；2、家庭因素；如家庭矛盾，单亲家庭，家庭成员犯罪、吸毒3、同伴影响，同伴压力；4、文化背景，社会环境；（二）心理因素1、个性问题：吸毒者有明显的个性问题，如反社会性、情绪控制差、容易冲动、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足。2、强化作用：正性强化——吸毒后的快感负性强化——戒断症状•两个恶性循环：①吸毒→社会家庭问题→复性情绪→吸毒②吸毒→依赖→戒断症状→吸毒（三）生物学因素1、脑内的“犒赏系统”与药物依赖阿片、苯丙胺、可卡因、酒精、烟草→作用于中脑边缘多巴胺系统→增加被盖腹侧区（VTA）多巴胺神经元冲动→使伏隔核（NAc）以及前额叶皮质等区域多巴胺释放增加→过多的多巴胺连续刺激神经元受体→产生一连串强烈而短暂的刺激高峰→吸食者产生愉悦感、欣快感、陶醉感→反复长期用药→神经元发生适应性变化→出现耐受性、戒断症状、渴求、强制性觅药行为。2、代谢速度代谢速度越快，对精神活性物质的耐受性就越好，越有可能形成依赖。3、遗传学因素大量研究证明，动物对某些药物依赖的形成具有显著的遗传性。家系、双生子、寄养子研究，发现药物滥用的易感性是由基因决定的。结论•位于中脑边缘的犒赏系统是导致药物依赖的结构基础。•单胺类等神经递质变化是精神活性物质作用的直接后果。•受体和受体后变化是药物依赖产生的重要条件。•药物对犒赏系统的作用是产生精神依赖的根本动因。•药物的存在及其药理特性是滥用、依赖的必要条件；•药物滥用和依赖的形成，更与个体人格特征、生物易感性相关，社会文化因素只是诱因。吸毒的危害1、损害吸毒者身心健康2、容易引起艾滋病、肝炎、结核等传染病3、影响社会经济4、带来许多严重的社会犯罪问题5、毒品的非法种植、制造、贩运，毒化社会风尚第二节阿片类成瘾一、概述•阿片类药物滥用是世界性的公共卫生和社会问题。•我国饱受阿片之苦已长达100多年。•1949年，我国吸食阿片的约2000万人。•解放后，仅用3年时间就彻底肃清了吸毒分子。•但1970年代以来，吸毒现象死灰复燃。•2003年，记录在案的吸毒者已经超过104万人。二、阿片类的药理作用•包括：镇痛、镇静作用，抑制呼吸中枢，抑制咳嗽中枢，抑制胃肠蠕动，兴奋呕吐中枢，缩瞳作用，致欣快作用。•静脉注射海洛因，快感后的松弛效应可延续半小时到2小时。其后，还有2～4小时显得精神抖擞，自我感觉良好。三、初期吸食海洛因者的10种表现1、无故旷工旷课，工作表现、学习成绩、纪律突然变坏。2、在单位或家中偷窃贵重物品，频频向父母、亲友索取金钱。3、不寻常的长期躲在自己房间内，或远离家人、他人。4、行动鬼鬼祟祟。5、藏有毒品及吸毒工具（如注射器、锡纸、饮管、刀片、匙羹、烟斗）。6、在不适当的场合佩戴太阳镜（以遮掩收缩的瞳孔）。7、长期穿着长袖衬衣（以遮掩注射针孔）。8、食欲不振。9、情绪不稳定，异常的发怒、发脾气，坐立不安，睡眠差。10、经常无故进入偏僻的地方（觅毒品），跟吸毒者交往。四、戒断反应•由于所使用的阿片类物质的品种、剂量、对中枢神经系统作用的程度、使用时间的长短、使用途径、停药的速度等不同，戒断症状强烈程度也不一致。•短效药物，如吗啡、海洛因，一般在停药后8~12小时出现，极期在48~72小时，持续7~10天。•长效药物，如美沙酮，一般在停药后1~3天出现，极期在3~8天，持续几周。典型的戒断综合征1、客观体征：如血压升高、体温升高、脉搏增加、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。2、主观症状：如恶心、腹痛、食欲差、肌肉疼痛、骨头疼痛、不安、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。个人观点•目前，海洛因仍是我国消费的主流毒品，全国现有海洛因吸食人员70万，占吸毒人员总数的78．3％。所以，我们应当重点针对海洛因成瘾来开展戒毒康复工作。•海洛因依赖典型的戒断症状，一般认为可以分为客观体征和主观症状两大类。我个人认为，可以分为主观症状、客观体征、精神症状三大类。1、主观症状•表现为恶心厌食，疲乏无力，发冷发热，浑身疼痛。•这类表现是患者自己感觉到的不舒适，不能加以客观检查（就是说可以伪装）。•当患者诉说有这些不舒适的时候，意味着出了“状态”，必须引起注意。•可能是出现了戒断症状，也可能是患者找借口，想出所或者想加药（美沙酮等替代药）。•总之，主观症状就是一种信号，提示我们要予以注意。2、客观体征•表现为（1）生命体征变化：呼吸加快，脉搏加快，体温升高，血压升高。（2）分泌排泄增多：出冷汗，出眼泪，流鼻涕，流口水，上吐下泻。（3）其他：肢体震颤，喷嚏连连，哈欠连天，还有鸡皮疙瘩，瞳孔扩大。•客观体征是别人可以看到的，可以通过客观检查发现的。•瞳孔扩大，体温升高，出冷汗，腹泻等表现，不能随意控制，比较难以伪装。•总之，客观体征可以作为吸毒检测的目标和依据。昆明就是检查瞳孔。3、精神症状•表现为焦虑不安，易醒难眠，激越自残；渴求用药，强制觅药，过量用药。•我认为，精神症状就是心瘾，就是稽延性戒断综合征的核心内容。•稽延性戒断综合征表现为焦虑不安，易醒难眠，体力不支，悲观失望；对毒品的回味和思念，时隐时现，剪不断理还乱。•毒能戒，毒难戒，最难戒的是心瘾。总之，精神症状应当作为戒毒康复的主攻目标。五、诊断1、询问病史：入院前要详细询问病史，特别是吸毒史、与吸毒有关的问题（如肝炎、结核、精神障碍、人格障碍等）、心理社会史等。2、躯体检查：要注意一般情况、注射痕迹、瘢痕、皮肤的各种感染、立毛肌竖起、瞳孔扩大、流泪、流涕等。3、实验室检查：除完成常规检查外，应注意性病检查、HIV试验、肝炎病毒检测等。4、抽样尿检：检测吗啡、美沙酮等。5、催瘾试验：可注射纳洛酮或用纳曲酮，诱发戒断症状。六、治疗（一）脱毒治疗脱毒（detoxification）指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程。包括：1、替代治疗2、非替代治疗（二）防止复吸、社会心理干预（一）脱毒治疗1、替代治疗•替代治疗即利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好的耐受。然后在一定的时间（14~21天）内将替代药物逐渐减少，最后停用。①美沙酮：首日剂量，吸入滥用者10mg~20mg，静脉滥用者30mg~40mg。注意观察戒断症状控制的程度、瞳孔变化、对美沙酮的耐受情况，据此上下调定用量。极期过后，逐渐减量，原则是只减不加，先快后慢，限时减完。②丁丙诺啡：首日剂量，注射剂为0.9mg~2.1mg,舌下含片剂根据戒断症状的轻、中、重分别为3.0mg、4.0mg、6.0mg。调定用量及减量原则参考美沙酮疗法。2、非替代治疗•①可乐定又名可乐宁：0.4mg~0.5mg,Tid,首日剂量可为0.1mg~0.3mg，Tid。•②中草药制剂•③针灸：如韩氏电针仪•④镇静催眠药：如氯丙嗪、阿米替林、多虑平等。⑤莨菪碱类：•东莨菪碱（海俄辛）1mg，加10%葡萄糖静滴或静注，每日2~3次；在上述药液中，每次加入氯丙嗪25mg，效果更好。一般连用10天即可脱瘾。•山莨菪碱，40mg加氯丙嗪25mg加10%葡萄糖500ml静滴，每天2~4次。连续3天，再改为口服，每天40mg~100mg，分次服，连用7~10天。（二）防止复吸、社会心理干预1、阿片类阻滞剂•纳洛酮•纳曲酮•纳曲酮缓释剂胶囊，皮下埋植2、社会心理治疗（1）认知行为治疗①改变认知方式。②改变行为方式。③帮助病人应付对毒品的渴求。④促进病人的社会技能，强化不吸毒的行为。（2）复吸预防①讨论对吸毒、戒毒的矛盾心理。②找出诱发渴求、复吸的情绪及环境因素。③找出应付内外不良刺激的方法，打破重新吸毒的恶性循环。（3）小组治疗①使病人有机会发现他们之间共同的问题，学会正确表达自己的情感意愿，促进相互理解。②给病人提供讨论场所，交流戒毒成功的经验和失败的教训，制订和修改治疗方案。③治疗期间相互监督相互支持，与医师保持接触，有助于预防复吸，促进康复。（4）家庭治疗①促进家庭