第七章 听力残疾的社区康复训练与服务

第七章听力残疾的社区康复训练与服务授课老师：张萍目录第一节听力残疾概述1第二节听力残疾评定方法2第三节听力残疾的治疗与训练34第四节听力残疾的预防与早期干预CONTENT3第五节听力残疾的转介服务第一节•第二次全国残疾人抽样调查显示，2006年我国各类残疾人总数为8296万人，其中听力残疾2004万人，占残疾人总人数的24.16%。我国1988年3月实施的《中国残疾人事业5年工作纲要》中，就已经将听力障碍儿童听力言语训练列入抢救性三项康复之一。听力残疾24.16%言语残疾1.53%肢体残疾29.07%精神残疾7.4％多重残疾16.3%智力残疾6.68%视力残疾14.86％•近年来教育、民政、卫生等有关部门相继出台一系列加强本领域社区工作的措施和政策，中国残联也于2006年开始在全国范围内开展“全国残疾人社区康复示范区”培育工作，这些都为听力残疾社区康复搭建了一个良好的工作平台。但由于各种原因，听力语言残疾人还在逐年递增，80%的成年听力语言残疾人还不能及时得到听力康复服务。许多发达国家经验说明，开展社区残疾人康复是扩大听力言语残疾人受益面的有效途径。•社区康复机构可对听力障碍进行早期筛查、诊断和转介，并可进行社区和家庭听力言语康复训练，使患者在社区水平能够得到及时、有效的治疗，是听力残疾康复的一种重要方式。一、听力障碍和听力残疾的概念•1．听力障碍是指听觉系统的传导、感音以及对声音综合分析等功能异常导致听觉障碍或听力减退。•听力学中听力的轻度减退称作重听，重度称为聋，而临床统称为聋。•儿童在获得语言之前，尤其是3岁以前或3岁左右，因为各种原因引起中度以上双耳听力障碍，可因为不能通过声音进行学习而不能获得语言。在获得语言之后的听力障碍，不但可因听力障碍影响对语言的理解，还会因为不能对自己的话声进行听反馈而影响患者言语的语音语调，从而影响语言的表达。•2．听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。•听力残疾一般包括听力完全丧失及有残留听力但辨音不清、不能进行听说交往两类。听力残疾定义特点1、听力残疾与语言残疾分开定义及分级，听力残疾强调了永久性听力障碍。2、考虑了影响日常生活和社会参与等功能障碍因素。体现了ICF对残疾评定的要素。二、听力残疾的类型及发生的主要原因•依据病变的性质，可分为器质性耳聋和功能性耳聋。•依据起病的时间，可分为先天性耳聋和后天性耳聋。•依据致病原因，可分为遗传性耳聋和获得性耳聋。•依据病变损害的部位，又可分为传导性耳聋、感觉神经性耳聋和混合性耳聋。（一）传导性耳聋•是指由于各种原因引起的外耳道、中耳的病变，影响到声波通过正常的气体传导途径传至耳蜗所致的耳聋。传导性耳聋对所有频率的听阈都有影响，但以低频听力损失明显，听力损失常小于60dB。•1．主要病因常见的造成传导性耳聋的原因包括外、中耳损伤或发育畸形，耵聍，中耳炎，中耳肿瘤，耳硬化症等。其中急、慢性中耳炎及其并发症、后遗症，如骨膜穿孔、鼓室积液、听骨粘连等，是传导性耳聋最常见的病因。•2．治疗传导性耳聋主要根据病因进行药物、手术等相应治疗，如抗生素治疗、鼓膜修复、鼓室成形术等。对于久治不愈影响言语交往的患者可以通过佩戴助听器进行听力补偿。（二）感觉神经性耳聋•又称作感音神经性耳聋，是指由于内耳感音结构或从内耳到脑干神经传导通路的病变所致的听力损失。感觉神经性耳聋倾向于先发生对高频声音听力障碍，也可影响对低频声音的听力。1．主要病因(1)先天性聋：可能由于遗传或怀孕期间胎儿受损所致。遗传性耳聋由基因或染色体异常导致，非遗传性多由孕期母亲风疹、麻疹、腮腺炎、流感等病毒感染、孕期用药、孕期受到物理性损伤等引起。•(2)耳毒性药物：目前药物中毒引起的听力障碍在儿童听力残疾中所占的比例最大。常见的耳毒性药物有氨基糖苷类抗生素，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等；多肽类抗生素，如万古霉素等；水杨酸类药物，如阿司匹林等；利尿类药物，如呋塞米等；抗疟疾药，如奎宁等；抗肿瘤药物，如顺铂、长春新碱等。其中最常见的耳毒性药物为氨基糖苷类抗生素。耳毒性药物造成的听力损害的程度除与用药种类、剂量和用药时间有关外，还和个体差异、年龄因素等有关。年龄越小，越易发生药物性耳聋。对药物敏感的个体，可能在治疗剂量或微量使用时也会引起耳聋。•(3)其他病因：包括流行性脑脊髓膜炎、猩红热、白喉、风疹、麻疹等急、慢性感染，高血压、动脉硬化、糖尿病等全身疾病，梅尼埃病，听神经瘤，创伤，噪声，老年性听力障碍等。•2．治疗因为目前尚无有效办法使听感觉细胞再生，故感觉神经性耳聋一般是不可逆的。此类患者可以通过佩戴助听器来改善听力，尤其对患有感觉神经性耳聋的婴幼儿，早期佩戴助听器、早期进行听力言语训练是尽最大可能恢复其听觉语言功能的重要途径。（三）混合性耳聋•当中、内耳病变同时存在，影响声波传导与感受，患者兼有传导性耳聋和神经性耳聋的症状时，所造成的听力障碍称为混合性耳聋。•导致混合性耳聋的原因可以是一种病变同时损伤了耳的传音和感音系统，如耳硬化症累及中耳和内耳。也可以是不同的疾病分别导致中耳和内耳或听传导通路的功能障碍所引起，如慢性中耳炎合并老年性耳聋等。补充：急、慢性中耳炎耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。急性中耳炎•（1）概念：急性化脓性中耳炎指中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室。•（2）起病急、病程短，病程3w，而慢性中耳炎3m•（3）病理：中耳粘膜多形核白细胞侵润+普通急性炎症的特征•好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。【病因】主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。感染主要通过3种途径：1．咽鼓管途径最常见（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。•2．外耳道鼓膜途径不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳。•3．血行感染极少见。【临床表现】•1．耳痛•2．听力减退及耳鸣•3．流脓•4．全身症状轻重不一。治疗治疗原则为控制感染，通畅引流及病因治疗。•1、全身治疗2．局部治疗•——2．局部治疗•（1）鼓膜穿孔前：1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。2）鼓膜切开术：A．如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；B．或穿孔太小，引流不畅；C．或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。•（2）鼓膜穿孔后：1）先以3%双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外耳道脓液。2）局部用药以抗生素水溶液为主，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等。3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳：3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。4）流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修复术。•3．病因治疗•积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳(chronicsuppurativeotitismedia)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。病因•急性炎症迁延不愈•急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因•咽鼓管功能异常•咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多•病变严重、深达骨质•急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重•邻近器官病变•鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作•机体抵抗力下降•急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性临床表现•耳部流脓•听力下降•耳鸣•眩晕分型•单纯型•骨疡型•胆脂瘤型治疗要点•治疗原则：治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。•病因治疗：积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。•药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。•手术治疗•乳突切除术：单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术•鼓膜成形术、•听骨链重建术健康宣教•耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。•耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。•术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。•避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。•常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。健康宣教•烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。•合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。•坚持锻炼，增强体质防感冒。•复查时间及指征出院后1月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。预防•1、治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病。•2、患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗。•3、积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。•4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。预防•5、锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。•6、勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。第二节•听力残疾分级原则①按平均听力损失及听觉系统的结构、功能，活动和参与，环境和支持等因素分级。②3岁以内儿童，残疾程度一、二、三级的定为残疾人。国际功能、残疾和健康分类InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF一、听力残疾的分级（一）听力障碍的分级世界卫生组织1990年推荐使用的耳聋分级标准是采用0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz四个频率的平均听力损失分贝数作为等级目标值。•平均听力损失在26～40分贝听力级(dBHL)为轻度听力障碍；•平均听力损失在41～60dBHL为中度听力障碍；•平均听力损失在61～80dBHL为重度听力障碍；•平均听力损失大于80dBHL,为极重度听力障碍。（二）听力残疾分级根据2006年第二次全国残疾人抽样调查确定的残疾标准和残疾评定方法，听力残疾可分为以下四级。1．听力残疾一级听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失≥91dBHL，在无助听设备帮助下，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。2．听力残疾二级听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81～90dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会生活方面存在