老年人用药特点及合理用药原则

1老年人用药特点及合理用药原则（初晓艺林鑫）第一部分概述老年人一般指年龄超过65岁以上的人。随着社会经济的发展和医学的进步，人民生活水平和医疗保健水平的普遍提高，人类的寿命也随之延长，人口老龄化日益明显。我国巳逐步进入老龄化社会，预计到2020年全国60岁以上人口将超过2.4亿，到2050年将达到峰值4.4亿，约占全国总人口的1/4。老年人身体内各器官和组织发生衰老性改变，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程中发生明显的变化，不同于青壮年。老年人的合理用药应当引起特别重视。一、老年人的生理特点老年人生理生化功能通常会发生较大改变，主要表现在：(一)身体形态的改变老年人因毛发髓质和角质退化可发生毛发变细及脱发，黑色素合成障碍可出现毛发及胡须变白，皮肤弹性减退，皮下脂肪量减少，细胞内水分减少，可导致皮肤松弛并出现皱纹，尤其是清除自由基及其过氧化物能力明显降低，脂褐质堆积在基底层细胞中，形成特异性的“老年斑”。晶状体弹力下降，睫状肌调节能力减退，出现老花眼。机体成分中代谢不活跃的部分比重增加，脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，细胞数量减少，出现肌肉、脏器萎缩等。机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染性疾病。（二）神经系统的改变在神经系统，老年人大脑的重量较一般正常人减轻20~25％，脑血流量减少，大脑皮质和脑回萎缩，使脑不同部位的神经元有不同程度的减少，中枢神经元递质合成减少。脑内酶活性减弱，中枢神经系统有些受体处于高敏状态，药物在小剂量可产生治疗作用，常规剂量即可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。老年人出现明显的脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养素的利用率下降，脑功能衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退，健忘，失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。（三）心血管系统的改变在心血管系统，老年人心血管功能的退化主要表现在心肌萎缩，逐渐发生纤2维样变化，心肌收缩力减弱，泵效率下降，每分钟有效循环血量减少，心脏充盈受限制；心脏收缩期延长，使心肌耗氧和能量需要增加，对应激适应性降低；65岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约35%，血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减少。血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血管意外，如脑出血、脑血栓等。血管对血压的调节作用下降，故老年人血压常升高；压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官的供血障碍。（四）呼吸系统的改变老年人肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，动脉血氧分压也降低，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，气体交换效率明显下降；肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大而出现肺气肿。组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降。（四）消化系统的改变老年人出现牙齿脱落或磨损，以及牙周病和口腔组织萎缩性变化，影响咀嚼和消化功能。味觉和嗅觉降低，并出现味觉、嗅觉异常，影响食欲；消化道黏膜萎缩，消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减慢等易导致消化不良及便秘。肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素P450含量下降，药物首过效应减弱，生物利用度增加。消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降低，消化能力下降。（五）泌尿系统的改变老年人肾脏萎缩变小，肾血流灌注量降低，肾小球滤过率降低，肾小管分泌能力和重吸收能力下降，肾肌酐清除率降低，肾功能减退。膀胱逼尿肌萎缩，括约肌松弛，常有多尿、遗尿和尿失禁等现象。老年男性前列腺多有增生性改变，可致排尿发生困难。（六）内分泌系统的改变老年人内分泌系统的器官、组织、细胞及激素受体发生结构、功能改变，呈病理性减退，也有少数内分泌器官功能加强。一般认为随着年龄增加，老年人血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平3明显升高；生长激素、肾素、醛固酮、三碘甲状腺原氨酸（T3）水平显著下降；女性更年期后体内雌激素大幅度减少。老年人甲状腺逐渐呈生理性老化，松果体逐渐退化，褪黑激素分泌量下降。老年人胸腺退变和萎缩，致使血清中胸腺激素水平逐渐下降。性腺功能降低，激素受体数量减少而致对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，使老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降。（七）其他方面的改变老年人免疫球蛋白随年龄增长而下降，此外老年人自身免疫抗体出现的频率较高。红骨髓逐渐减少，骨髓中有核细胞数减少，白细胞总数降低，血液粘稠度高，凝血因子增多，使老年人常处于高凝状态。肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍，易出现水肿。二、老年人合理用药意义充分了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，了解老年人药动学和药效学的改变特点，以及老年人对药物的敏感性和耐受性发生的改变等，对于减少或避免药物不良反应，合理指导老年人的临床用药尤为重要。同时，老年人随着增龄患病的机会增多，因此服药次数会增加，不少老年病人的服药种类也比较繁杂。老年人的合理用药应当引起特别重视，才能提高药物的疗效，避免和减少药物的不良反应。老年人用药的不良反应率明显增高，主要原因是：①老年人基础疾病较多，用药品种较多，而且用药时间比较长，容易出现药物相互作用和药物积蓄；②老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度常保持在较高水平，不良反应可能增加；③随年龄增加，体内稳态机制变差，药物效应相对增强；④老年人各系统，尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高；⑤人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。第二部分老年人用药特点及合理用药原则一、老年人药动学特性的改变（一）药物吸收随着年龄的增长，老年人机体将发生许多生理变化，进而改变药物从胃肠道吸收和非口服途径（肌内注射、皮下注射、皮内注射等）的吸收。胃酸缺乏，胃4液pH升高、胃排空延缓、小肠吸收面积减少、胃肠及肝血流量减少都会影响口服药物的吸收。1.胃酸缺乏老年人胃肠道活动减弱，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少（胃酸分泌量仅为20岁年轻人的25%~35%），胃内酸度降低，而且胰腺胰蛋白酶分泌液减少。胃液pH升高将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性，从而影响药物的吸收。一些酸性药物如巴比妥类、地高辛因pH升高解离部分增多，而使吸收减少，造成起效慢，对弱碱性药物则可能吸收增多。地高辛可在胃酸中转化为活性代谢产物去甲地西泮，在pH为3时其吸收较pH为6时快。代谢物的血药浓度高。四环素等也因溶解度降低减少吸收，但对青霉素G等在酸性环境中不稳定的药物则吸收可能增加。2.胃排空速度减慢无论是酸性还是碱性药物，大多数由小肠吸收，而老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空速度减慢，致使大多数药物进入小肠的时间延迟，吸收速率降低，血药浓度达峰时间延迟，峰浓度降低，影响药效的发挥。3.消化道面积减少老年人小肠粘膜表面积减少，心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，消化道黏膜吸收面积可减少30%左右。胃肠功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明等。但由于老年人胃肠道某些主动转运系统功能降低，具有膜转运功能的糖蛋白含量下降，对于按主动转运方式吸收的药物，如铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C等，需要载体参与吸收的药物老年人均吸收减少，营养素的吸收也减少。4.胃肠道内消化液减少老年人肠内液体量也相应减少，将使一些不易溶解的药物如氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收减慢。老年人肠蠕动减慢，张力提高，并伴有胆汁和肠道消化酶的减少，使一些药物长时间停留在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生不良反应。患者的便秘、腹泻和使用泻药等，均直接影响药物的吸收。5.胃肠及肝血流减少5人类从19岁到86岁，心输出量每年递减约1%。老年人心输出量的减少，使肠道和肝血流量较正常成年人减少40%~50%，若伴有心功能不全，则使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸收明显减少。但是肝血流量减少也会使一些主要经肝消除的药物如普蔡洛尔、利多卡因等首过效应降低，消除速率减慢，相应血药浓度升高，甚至产生不良反应，并非药物吸收增加导致，须适当调整给药量。老年人局部血液循环差，肌肉或者皮下注射给药时，可因老年人局部循环差及肌肉萎缩、血流减少，使药物吸收速率下降，因此急症患者宜采用静脉给药。老年人对某个具体药物的吸收利用，应综合上述因素判断，再进行剂量的调整。（二）药物分布药物分布既影响药物的储存蓄积、消除速率，又影响药物的疗效和毒性。老年机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液的pH以及组织器官与药物的亲和力等都有不同程度的变化，从而影响药物的体内分布。老年人药物分布的变化特点是水溶性药物表观分布容积减小，血药浓度升高；而脂溶性药物表观分布容积增大，药物作用时间延长；血浆蛋白结合率高的药物，游离药物浓度升高，药效增强，甚至出现毒性反应。老年人药物分布的变化主要涉及下列因素：1.机体组成变化机体的组成成分是影响药物分布的重要因素之一。人体的脂肪和体重的比例逐渐增大，有效组织体积随年龄增长而减少。老年人脂肪组织增加，体内脂肪比例增加25％~40％（男性稍低于女性），而总体液及非脂肪组织减少，在20~75岁期间，总体液与体重的比例减少15％~20％（主要是细胞内液的减少），使药物分布容积减少。加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物的分布。由于脂肪组织的增加，脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大；亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人组织中的分布容积减小，血药浓度增加。有报道50岁以上老年人乙醇、吗啡、哌替啶等的分布容积减少，血药峰浓度值较50岁以下者约高70％。2.血浆蛋白结合率减低6年龄本身并不影响药物与血浆蛋白结合的能力，但许多报告认为老年人血浆白蛋白浓度下降15%~20%。尤其在营养状态差、病情严重或极度虚弱的老年人下降更为明显。由于白蛋白是血浆结合蛋白的主要成分，老年人血浆白蛋白减少，直接影响药物与蛋白的结合，应用蛋白结合率高的药物如普蔡洛尔、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶等，可因结合量减少使血中游离药物浓度增高，表观分布容积增大，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。如老年人应用成人剂量的华法林，因血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有造成出血的危险。注射等剂量的哌替啶在老年人血浆中的游离药物浓度比年轻人高约1倍，总浓度也较高。吗啡在老年人血浆蛋白结合率降低，使该药对老年人镇痛效果更好。药物相互作用也影响药物蛋白结合率，当老年人同时应用两种或多种药物时，可通过竞争蛋白结合部位引起药物蛋白结合率和分布容积的改变。对于高蛋白结合率药物通过竞争置换作用，容易引起毒副反应。如老年人合并使用吲哚美辛和甲苯磺丁脲时可引起严重低血糖反应，合并应用保泰松与华法林引起严重出血。游离药物浓度增加，也常使消除加速，药物半衰期缩短。3.年龄与药物的分布容积老年人体液总容量减少，因此给药量要相应减少，特别是地高辛、胺碘酮、溶栓药物等。年龄对分布容积的影响目前尚无一定的规律。分布的增加、减少或不变主要取决于药物本身，如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛的分布容积与年龄呈正相关，而乙醇则呈负相关，奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶等的分布容积不随年龄而改变。（三）药物生物转化肝脏是药物代谢的主要场所，肝脏生物转化功能随年龄增长而相应降低。老年人由于肝脏重量减少，有功能的肝细胞数减少，肝血流量下降及肝微粒体酶合成减少、活性降低等因素，使药物代谢减慢，半衰期明显延长，代谢能力明显降低，容易受药物损害。如地西泮20岁时的半衰期为20小时，80岁以上约为90小时，其毒性反应也从1.9%升至7.1%~39%。随着老化而减少的心