局部麻醉

局部麻醉局麻(localanesthesia)概念指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生损害。局部麻醉分类1表面麻醉2局部浸润麻醉3区域阻滞周围神经阻滞4神经传导阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下隙阻滞椎管内麻醉优点简便易行，安全性大，并发症少，生理功能影响最小有效阻断痛觉+不良反射+预防应激适应症小手术；病情危重而不宜采用其他麻醉方法者辅助其他麻醉禁忌症局麻药过敏者小儿、精神病、神志不清者不宜单独应用局部麻醉临床应用麻醉作用应完善充分解释、取得合作适当应用镇静、镇痛药有无局麻药不良史，选择适当药量、浓度熟悉局麻药剂量、性质和不良反应具有处理意外事件的能力熟悉周围神经解剖、生理及其分布局部麻醉的一般原则普鲁卡因皮试熟练有关局部解剖应用足够镇静药用具和局麻药急救药物+人工辅助通气装置麻前准备分类化学结构普鲁卡因酯类氯普鲁卡因丁卡因利多卡因酰胺类布比卡因罗哌卡因常用局麻药的临床评价局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因作用强度低高中等高高毒性低中等中等高中等脊麻2~5%0.1~0.5%2~5%0.5~0.75%0.5~0.75%硬膜外1~2%0.2~0.3%1~2%0.25~0.75%0.5~1%粗神经2%0.3%2%0.5%0.5~0.75%细神经1~1.5%0.1%1%0.25%0.25~0.5%局部浸润0.5~1%0.1%(少用)0.25~0.5%0.2~0.25%0.2%表面麻醉无0.5~1%2~4%无无持续时间45min120~18060~1205~7h4~8h最大剂量1000(14mg/kg)75(1~1.2mg/kg)400~500(7mg/kg)150(＜2mg/kg)200(＜3mg/kg)原因①一次用药超过最大剂量血药浓度↑②局麻药误注入血管内(突然阈值)③局麻药吸收加快(A血管丰富B未加付肾?)④对局麻药耐受差A体质差B病情重中毒症状C肝功严重受损毒性反应影响因素①药物的药理特性：效能越强毒性越大②给药的途径或速度③机体内环境的改变：如酸中毒、缺氧等④合并症：心、肝、肾功能障碍，恶病质，严重感染，维生素缺乏⑤其他因素：如妊娠、高龄等临床表现兴奋型（抑制大脑抑制性通路）①轻度：精神紧张、耳鸣、多语、口舌麻木、头晕、心率稍加快②中度：烦躁不安、恐惧、主诉有窒息感，心率↑、血压↑③重度：缺氧、心率血压波动、肌张力↑、肌肉震颤、惊厥，甚至呼吸心跳骤停抑制型（大脑兴奋和抑制通路同时抑制）①轻度：神智淡漠、嗜睡②中度：呼吸浅慢，甚至呼吸暂停③重度：心率血压↓、心律失常、甚至心跳停止治疗①立即停止局麻药注入②吸氧、保持呼吸道通畅、补液③控制抽搐、喉痉挛A安定0.1～0.2mg/kg或咪唑安定0.05~0.1mg/kgivB1.25～2.5%硫喷妥钠1～2mg/kgivC琥珀胆碱1～2mg/kgiv控制呼吸D环甲膜穿刺或气管切开④维持呼吸循环稳定(血压、心律变化)每次注药前应回抽每次注药不超最大量表面麻醉为最大量1/3~1/2局麻药加肾上腺素收缩血管、延缓局麻药吸收起效增快、延长作用时间1/20万（1mg/200ml）～1/40万禁用：末稍动脉部位、甲亢、心脏病、高血压等预防下列情况应减量A年老体弱B肝功不全C病情严重D血管丰富区麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等术中避免缺氧及CO2蓄积。复合用药应长短结合，分别计量注意与过敏反应鉴别及早发现，及时有效地处理！局部麻醉方法---表面麻醉概念及适应证渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法注意事项药量控制+吸收速度差异阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min局部浸润、区域阻滞麻醉概念及适应证分层注射局麻药→阻滞组织中神经末稍适用于体表手术、有创性检查等常用局麻药0.5%~1%procaine，量大→0.25%，45~60min0.25%~0.5%lidocaine，120min0.2%~0.25%bupivacaineorropivacaine，4~7h注意事项①逐层浸润：腹膜、肌膜下、骨膜N末梢丰富→量大；肌肉N末梢少→量少②进针应缓慢，避免针弯曲或折断③回抽④感染或癌肿不宜使用静脉局部麻醉概念及适应症上止血带后→静脉注入局麻药→麻醉远端肢体肘或膝以下1~1.5h之内的手术常用局麻药0.5%lidocaine40ml下肢为上肢用药量的1.5~2倍注意事项禁忌骤然松止血带，尤其注药15min以内，2~3min常用神经阻滞麻醉概念将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法。1无痛局麻药神经干旁2肌松3血管扩张注意事项熟悉病史和穿刺解剖标志使病人有充分思想准备，病人清醒合作，能说出异感制定麻醉方法（精神状况、手术范围、时间）注意毒性反应禁忌症穿刺部位感染、肿瘤、严重畸形等局麻药过敏、不能合作者颈丛阻滞解剖颈N丛由C1-4脊N前支组成C1---运动神经为主；C2～4---感觉神经颈浅丛于胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，向前上和向下方分布颌下和锁骨以上整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织颈深丛：多分布于颈前及颈侧方的深层组织适应症甲状腺手术、颈椎间盘突出、颈部肿块等禁忌症：穿刺部位:感染肿瘤等局麻药过敏双侧颈深从阻滞可能阻滞双侧膈神经或喉返神经导致呼吸抑制，年老体弱者慎用颈肿块巨大，对气管有压迫呼吸难管理者阻滞方法⑴一点法深丛:C4横突①穿刺点：胸锁乳突肌后缘中点浅丛:颈肌膜0.25%布比或罗哌20~25ml②麻药1%利多或合剂20～25ml1%利多+0.1%地20～25ml⑵三点法①穿刺点：C2C3C4横突②麻药：同一点法每点注4ml颈丛并发症误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙膈神经阻滞喉返神经阻滞Honer’ssyndrome椎动脉损伤局麻药中毒解剖臂丛由C5～C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支组成上肢感觉和运动适应症上肢手术肩关节手术阻滞方法肌间沟腋路锁骨上锁骨下路臂丛神经阻滞常用局麻药浓度成人量起效时效1~1.5%利15～25ml5～10min2h1%利+0.15%丁同上15min4h0.25~0.375%布比卡因同上20min6h0.3~0.5%罗哌卡因同上20min6h体位去枕仰卧位、肩下垫一薄枕、头偏向对侧、手臂体旁、尽量下垂，显露颈部穿刺点肌间沟锁骨上2cm处斜角肌三角顶点，平环状软骨水平有效征象注药后5～20min，患肢麻感，V扩张皮温上升，上举无力，无痛不足C8、T1难以阻滞，易损伤椎动脉肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法体位与定位体位同肌间沟法；穿刺点：锁骨中点上1～1.5cm处操作22G向内、向后、向下进针刺中第一肋骨骨面寻找异感回抽无气、无血，注药20ml优点：定点简单、阻滞完全适用上臂以下手术缺点气胸发生率较高不适用肩部手术膈神经阻滞（呼吸贮备↓）腋路阻滞法体位仰卧位，头偏向对侧，患肢外展90度，屈肘90度。穿刺点腋窝腋A搏动最高点操作优点定点穿刺容易并发症少，安全性大常用于小儿缺点不适用肘关节及以上手术锁骨下血管旁阻滞法体位与定位体位同肌间沟法；穿刺点：锁骨下动脉搏动外侧操作22G于锁骨下动脉搏动点外侧沿中斜角肌内侧，突破感回抽无气、无血，注药20～30ml优点较小剂量可达到较好效果可不必移动患肢不易误注入血管，不会误入硬膜外或蛛网膜下腔缺点气胸；无异感时失败率高臂丛气胸①原因：锁骨上法刺破胸膜（肺尖），气体漏至胸膜腔A呼吸音减弱②表现B呼吸困难C胸透或胸片证实A吸氧维持呼吸③处理B胸腔抽气C置胸腔闭式引流并发症局麻药中毒A用量过大原因局麻药B浓度过高C误入血管表现及处理：同前所述膈N阻滞声音嘶哑霍那氏综合症高位硬外或全脊麻出血或血肿其他周围神经阻滞股神经阻滞腹股沟韧带下方1cm股动脉搏动外侧1％lidocaine5~7ml肋间神经阻滞肋骨下缘，0.3cm1~1.5％lidocaine1.5~2.0ml肋间神经阻滞指神经阻滞两侧腱鞘内，8ml环甲膜穿刺喷喉清醒插管1％diacaine或2%lidocaine2ml神经刺激器的使用工作原理通过电流刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩，以此作为定位。电流脉冲范围：0.01～5mA，频率1～2Hz，维持时间50～200μs优缺点优点：定位准确，成功率高，效果好，安全性大，并发症少，便于教学缺点：费用高，难普及适应症：各种神经阻滞并发症：同神经阻滞神经刺激器思考题毒性反应的临床表现以及处理有哪些？如何进行臂丛神经阻滞，各路的优缺点及适应症？颈丛神经阻滞的并发症有哪些？谢谢大家！