男性性功能障碍(病因、表现及治疗)

第三十二章前列腺疾病和男性性功能障碍的药物治疗第一节前列腺增生的药物治疗前列腺肥大的发病率前列腺增生病因及治疗药物的药理学基础年龄增长雄性激素睾酮双氢睾酮5a还原酶5a还原酶抑制剂雄激素受体雄激素受体阻断剂细胞因子和激素的促进作用非那甾胺、依立雄胺氟丁酰胺EGF、TGFa、TGFbFGF、IGF、PDGF、NGF雌激素、胰岛素、催乳素血小板源性生长因子特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗斯缓解前列腺增生药物的药理学基础膀胱颈前列腺被膜前列腺平滑肌细胞a1受体a1受体阻断剂一，a1受体阻断剂（一）特拉唑嗪（terazosin）【适应证】用于良性前列腺肥大及高血压。【药理作用】为选择性α1受体阻滞剂2，阻断血管平滑肌α1受体，对血管平滑肌有舒张作用别名：四喃唑嗪、高特灵、降压宁化学名为：1-(4-氨基-6,7-二甲氧基-2喹唑啉基)-4-(四氢呋喃-2-甲酰基)哌嗪膀胱颈前列腺被膜前列腺平滑肌细胞a1受体特拉唑嗪-平滑肌张力排尿改善1，【不良反应】头痛、头晕、无力、恶心、心悸、体位性低血压等；偶见胃肠道不适、水肿、便秘、瘙痒、皮肤反应、阴茎异常勃起、情绪影响等。【禁忌证】对本品过敏者，孕妇、哺乳期妇女，严重肝、肾功能不全者，12周岁以下的儿童禁用。【注意事项】首次或最初几次服药后可出现体位性低血压，应避免突然改变姿势或参加危险的工作。避免突然停药。【药代动力学】1，口服吸收好，Tmax=1-3h2，消除半衰期为12小时3，血浆蛋白结合率为90～94%4，食物对生物利用度无影响。5，在肝脏代谢，5种代谢产物经粪便和尿排泄阿夫唑嗪（alfuzosin）特点：2,消除半衰期较短，5-7h3,主要通过胆汁和粪便排泄坦索罗斯（tamsulosin）1，与特拉唑嗪比，对血压一般无影响2，Tmax=6-8h3，消除半衰期10h1,与特拉唑嗪比，对血压影响小特点：二，5a还原酶抑制剂非那甾胺（finasteride）别名：保列治(Proscar）性质：4-氮类固醇化合物睾酮双氢睾酮5a还原酶药理作用竞争性结合2，抑制双氢睾酮的生物活性，改善前列腺增生和脱发1，药代动力学特点1，口服吸收迅速，F=63-68%，吸收不受食物影响2，Tmax=1.6-1.8h3，血浆半衰期为6-8h前列腺增生非那甾胺抑制与特拉唑嗪合用可使Cmax和AUC增大不良反应注意事项停药后2周有反跳现象少数人可发生阳萎、性欲下降、射精障碍、睾丸疼痛、乳腺增生、皮疹、过敏反应禁忌症孕妇可造成男胎生殖器畸形适应症1，前列腺增生2，男性脱发依立雄胺（epristeride）药理作用药代动力学特点1，口服吸收迅速，吸收不受食物影响2，Tmax=3-4h3，血浆半衰期为7.5h4，主要经粪便排泄睾酮双氢睾酮5a还原酶竞争性结合前列腺增生依立雄胺抑制适应症1，前列腺增生2，男性脱发三、植物药通尿灵（tudenan）性质：脂甾类复合物（非洲臀果木提取物）有效成分：b谷甾醇,b谷甾醇苷齐墩果酸、雄果酸、药理作用1，作用于前列腺和膀胱，有抗炎、抗水肿作用2，抑制EGF、bFGF释放细胞因子，从而抑制成纤维细胞、上皮细胞增生注意：连续服用超过30天第二节治疗男性勃起功能障碍的药物男性勃起功能障碍（能勃起的机能不良，ED）ED的发病率40-70岁男性52%全世界有数亿ED患者!!!ED的分类1,器质性2,功能性ED的发病原因阴茎海绵体中没有缺乏或不足阴茎勃起的主要机理1，通过细胞内环核苷酸cGMP作用，导致平滑肌舒张。2，通过细胞内外K离子、Ca离子的调节作用，导致平滑肌舒张。L-精氨酸O2NOS+Hb亚酰Hb活化性冲动5-磷酸二酯酶NANC:非肾上腺非胆碱（神经元）细胞内钙离子常用治疗ED药物的分类分类作用机制代表药物中枢启动型主要作用于中枢神经系统阿扑吗啡周围启动型主要作用于周围神经系统，前列腺素中枢促进型主要是改善中枢神经系统的内环境睾酮周围促进型主要是改善局部或周围神经系统的内环境酚妥拉明，西地那非一、西地那非（sildenafil）商品名：万艾可（Viagra）C22H30N6O4S分子式分子量474.576814-乙氧基-3-[5-(6,7-二氢-1-甲基-7-氧代-3-丙基-1H-吡唑并[4,3d]嘧啶)]苯磺酰4-甲基哌嗪1991年4月，西地那非的心血管临床研究正式宣告失败1998年3月27日作为ED治疗药获得美国FDA的上市许可台湾商品名：威而钢L-精氨酸O2NOS+Hb亚酰Hb活化性冲动药理作用西地那非对心血管系统的影响1，轻度血管扩张或抗血管痉挛作用2，降压作用（收缩压/舒张压）临床药代动力学1，口服吸收好，绝对生物利用度为40%2，作用快，Tmax=30-120min3，半衰期较长，为4h5，主要从粪便排泄4，主要在肝脏经CYP3A4代谢主要代谢产物为N-去甲基化合物1/41/23/41小时服药后时间35%51.3%71%82%@14分钟35%男性有反应万艾可-药物起效时间@20分钟50%男性有反应@30分钟70%男性有反应@45分钟80%男性有反应1.EardleyIetal.BrJClinPharmacol2002;53(Suppl1):61S–65S.2.Padma-NathanHetal.泌尿科学2003;62(3):400–3血清万艾可水平L药物相互作用1，与CYP3A4的抑制剂及CYP抑制剂合用可增加万艾可的血浆浓度CYP3A4的抑制剂红霉素酮康唑CYP非特异性抑制剂西咪替丁与药酶诱导药合用，可加快其清除，血药浓度降低，以致疗效降低或丧失。利福平、苯巴比妥、卡马西平、苯妥因、乙醇药酶诱导药2，与高脂饮食同用时吸收速率降低Tmax可延迟60minCmax可下降29%3,与有机硝酸酯类合用时，因其对PDE5的抑制，阻止cGMP的降解而增强硝酸酯类的降血压作用；适应症多种原因的ED对65岁以下ED者有效率75%对65岁以上ED者有效率67%对服用抗高血压药物或高血压ED者也有效脊髓损伤ED者前列腺切除ED者不良反应1，中枢神经系统头痛、焦虑、面颊潮红、肌肉疼痛等2，循环系统心律失常、心肌梗死、心脏猝死、脑血管意外、高血压3，视觉系统对光敏感、视觉模糊、复视、眼内压升高、视觉蓝绿模糊等注意事项1，禁同用硝酸酯类降压药物因可增强硝酸酯类降压药物效果硝酸甘油、硝普钠、硝酸山梨酯等2，心血管病患者慎用或禁用3，对本药过敏者禁用4，妇女，儿童、婴儿禁用5，性功能正常者勿用在首次尝试前应预见到因cGMP水平低而达不到最理想的反应首次尝试可能被以下因素影响焦虑-他的和她的久未性交而显得笨拙伴侣的问题-干涩、不适不充分的刺激和低水平的性唤起用药不当焦虑=性唤起=cGMP伐地那非(vardenafil)他达那非（tadalafil）其药理作用、不良反应以及药物相互作用等与西地那非相似。其他PDE-5抑制剂阿扑吗啡(apomorphine)性质:多巴胺受体激动剂药理作用大脑多巴胺受体阿扑吗啡激活与下丘脑多巴胺D2受体结合室旁核（控制性欲）脊髓下丘脑脉冲血流入阴茎NOS激活有效率60%优点不是鸦片制剂,不成瘾不改变性欲不良反应恶心,嗜睡,疲乏,低血压,头晕NO前列腺E1(prostaglandinE1,PGE1)性质:平滑肌松弛药药理作用PGE1阴茎海绵体PGE1受体结合cAMP腺苷酸环化酶ATP激活平滑肌松弛血管上皮PGE1受体结合抑制交感神经释放的NE活性血管扩张勃起MUSE给药经尿道给予PGE1的器具酚妥拉明(phentolamine)性质:a受体阻断剂药理作用酚妥拉明a1，a2受体抑制血管扩张勃起不良反应低血压、心动过速、心悸、恶心、食欲不振等阴茎海绵体内注射治疗药物直接作用于海绵体平滑肌，使动脉血管扩张，海绵窦血流增加，海绵体内压超过体动脉收缩压而使阴茎勃起药理作用适应症口服药物治疗无效的患者常用药前列腺素El、血管活性肠肽