肉芽肿性乳腺炎中医药治疗难点与对策

中医治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的难点与对策广东省中医院乳腺科徐飚肉芽肿性小叶性乳腺炎肉芽肿性小叶性乳腺炎(GranulomatouslobularmastitisGLM),又称特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM）、慢性肉芽肿性乳腺炎。临床表现：常见于育龄期女性，多数为已婚、经产妇女；根据临床特点可分为：结节肿块型（单纯结节肿块型、结节肿块化热型）脓肿窦道型混合复杂型根据疾病缓急可分为：急性进展期慢性迁延期治疗现状“同病异治”IGM皮质激素治疗局部封闭治疗抗结核治疗手术治疗抗生素治疗中医综合疗法治疗现状——中医综合疗法肉芽肿性小叶性乳腺炎：根据其初期以结节或肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成窦道的临床特点的，属中医外科疮疡、乳痈的范畴。成脓、溃破、窦道占据病程的主要时期。整体辩证局部辩证内治外治病因治疗对症治疗治标治本中医综合疗法采用外用药物、外治操作等方法，直接作用于病灶，具有见效快、疗程短的优势。治疗原则：四个结合祛邪是中医治疗乳痈的关键乳痈的邪主要体现在脓腐及瘀血顽腐要去尽、瘀血不残留中医外治法可达到清热解毒、化腐引流等袪邪效果。治疗现状——中医综合疗法化腐：未熟透的炎性坏死组织，通过外用药物使之更好、更快地化成液性脓腐，更易排出。引流：脓成后通过合理的引导排出，使脓邪速去，并可以更好地保护组织，保留乳房功能。“消炎”（清热解毒）：邪毒蕴而化热，热盛肉腐而成脓，外用清热解毒药物可以起到清热解毒、消肿软坚、利湿消肿的作用。治疗现状——中医综合疗法祛邪三大特色疗法中医外治法提脓祛腐法：能使疮疡内蓄之脓毒尽早排除，腐肉迅速脱落，适用于外疡溃破之初。元代齐德之《外科精义》说：“盖疮疽脓溃烂之时，头小未破，疮口未开或毒气未出……所以立追蚀之方法，使毒气外泄而不内攻，恶肉易去，好肉易生也。”明代陈实功在《外科正宗》中详细记载了提脓祛腐的主药升丹的配方、制法、作用及使用方法。治疗现状——中医综合疗法治疗现状——中医综合疗法林毅教授提倡以外治为主、内治为辅的中医综合疗法外治：根据“祛腐生肌”理论创立“提脓祛腐”为主的综合外治法。急性进展期单纯肿块型肿块化热型脓肿/窦道型慢性迁延期“提脓祛腐”为主综合外治法缩短病程，促进愈合中医治疗GLM的难点1.如何选择祛腐引流的方法？2.如何设计祛腐引流窦道路径？3.混合复杂性GM的治疗4.愈合过程中病灶反复的处理5.外治法疼痛的处理6.外治法出血的处理难点之一：如何选择祛腐引流的方法？林老常用外治法：火针洞式烙口引流切开引流提脓药捻祛腐引流搔刮祛腐棉捻祛腐土黄连纱条引流多法并用，共奏良效难点之一：如何选择祛腐引流的方法？中医外治常用的药物及器械：火针洞式烙口引流相对于切开引流术，具有创口小、窦道引流通畅等优点，适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿。明代《针灸聚英》云：“火针者，宜破痈毒发背，溃脓在内，外皮无头者，但按肿软不坚者以溃脓。”清代《外科医镜》在流注治验篇中记有“以火针当头刺破，升丹纸捻引流，十数日收功”。电火针洞式烙口引流术难点之一：如何选择祛腐引流的方法？火针洞式烙口引流难点之一：如何选择祛腐引流的方法？深部脓肿多房脓肿间隔较厚切开引流适用于乳腺浅部脓肿，或有火针操作限制者。切开引流术超声引导下探针穿刺引流难点之一：如何选择祛腐引流的方法？提脓药捻祛腐引流适用于脓成未透，或脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。提脓祛腐提脓祛腐后引流难点之一：如何选择祛腐引流的方法？搔刮祛腐适用于脓腔、窦道形成，而脓腐未尽者。脓腔窦道内附着的脓腐组织搔刮祛腐难点之一：如何选择祛腐引流的方法？棉捻祛腐适用于残留脓腐、瘀血的清除，避免形成假性愈合，易致复发。脓腔窦道内残留的坏死组织及瘀血难点之一：如何选择祛腐引流的方法？窦道内脓腐已脱落，但引流不通畅土黄连纱条引流适用于脓腔内脓腐基本消除，但创面仍水肿者。土黄连纱条可达消炎，促进生肌收口。土黄连纱条引流难点之一：如何选择祛腐引流的方法？土黄连液•抗炎：抑制细胞周期；阻断炎性因子表达；•生肌：促进血管新生；促进成纤维细胞增殖、移动；促进胶原合成；•抗菌：金葡菌（++）大肠杆菌（++）粪肠球菌（++）肺炎克雷伯菌（+）。难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？外科医师治疗痈疮当善于引流，而不是任其自流难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？林老总结的引流方法及技巧：1.低垂位开口，顺势而下；2.多发脓肿者，选择能兼顾各个脓腔引流的位置；3.依靠超声探查定位，标记脓腔分布及引流窦道的设计；4.根据病情变化及引流效果可增加引流窦道，不舍近求远；有脓即当针，宜熟不宜生，脓口宜顺下，排脓见血停难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？引流窦道的路径设计：通过触诊及彩超结合，了解脓腔的数目、分布、成脓程度等信息。简单的脓腔可选择低垂位开口，或离皮肤最近处。难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？对于复杂的多房脓腔的几点建议：1.在超声引导定位下，选择能兼顾各个脓腔引流的位置2.充分利用已经形成的脓腔及窦道，减少组织的损伤3.无需舍近求远，根据病情变化可另外开口；4.深部脓腔或范围较大者，可贯通对流。难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？体位选择对引流路径的影响：平卧位难点之二：如何设计提脓祛腐引流窦道路径？体位选择对引流路径的影响：对侧卧位多期并存者，治当多法并举，以提脓祛腐为主，见好就收，缩短病程。难点之三：混合复杂型GLM的治疗如何辨“好”：“排脓见血停”、辨创口的阴阳对于多发病灶，先脓尽者先收口选择引流切口时，可考虑“一口多法”，在同一引流口内，根据病灶的病情不同，部分窦道提脓祛腐，部分窦道祛腐生肌。难点之三：混合复杂型GLM的治疗一口多法并举病灶范围较大，远端未能及时有效的清创时，可考虑在远端局部增加小开口，并可形成对口引流的效果。难点之三：混合复杂型GLM的治疗对口引流远端病灶另取切口临床表现：愈合的伤口周围或原来深部脓腔的表面可见或触及小结节，可及波动感，可有红热、或伴有压痛，探针探查有时可及窦道，可排出淡黄色渗液，或脓性分泌物。检测血像、彩超等有助于早期发现；难点之四：愈合过程中病灶反复的处理局部反复小结节（附图）愈合早期发现窦道内积液或再次积脓，则可从原引流窦道重新祛腐引流愈合后期出现反复，则可局部挑开表皮，以刮匙、棉捻清创祛腐为主；或穿刺抽脓。配合局部药物外敷，复方金黄散水蜜或土黄连液外敷。难点之四：愈合过程中病灶反复的处理局麻：局部浸润麻醉疗效不好，反易引起组织水肿。全麻：费用高，风险，临床不可每日执行对策：左手小鱼际掌侧紧压患乳基底部，五指端提乳，使乳房悬空捏紧；不可一味最求切口小；换药者动作尽量轻柔。棉捻祛腐可先用土黄连液湿润音乐治疗舒缓患者紧张情绪；难点之五：中医外治法所致疼痛的处理难点之五：中医外治法所致疼痛的处理尝试新的局麻方式——神经阻滞。可达到较好的阻滞效果，不影响乳房局部组织，而且改良后可留置止痛泵，按需给药。超声引导下胸椎旁神经阻滞难点之六：外治法出血的处理在清创祛腐前应用彩超探查，引流路径尽量避开血管。在清创祛腐过程中，若出现明显出血，可尽快清除脓腐及瘀血后，以土黄连纱条引流填塞、压迫止血；亦可用肾上腺素溶液纱条局部填塞，促进血管收缩。土黄连纱条填塞绑缚压迫止血小结肉芽肿性小叶性乳腺炎临床治疗方法多样，但各有长短；林毅教授坚持中医外治法为主的综合治疗能够在肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗中取得明显的疗效；提脓祛腐为主的综合疗法在肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗中具有明显的中医特色和优势；临床中仍存在各种难点与疑点，需从实践中不断传承发扬、开拓创新，充分发挥中医外科的特色和优势。