常见心律失常

宜宾市二医院心内科典型心电图各波段命名P波：心房除极过程电压和时间的变化。QRS波群：心室除极过程电压和时间的变化，包括Q波、R波和S波。T波：心室快速复极过程电压和时间的变化。PR间期：P波起点至QRS波群起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。ST段：心室缓慢复极阶段电压和时间的变化。为QRS波群终点到T波起点的一段。QT间期：心室开始除极至心室复极结束的总时间。U波：产生机制不明，有多种学说，与血钾水平有关。QRS波群命名及不同形态：QRS波群中第1个向下的波称为Q波（q波），第1个向上的波称为R波（r波），R波之后向下的波称为S波（s波）。S波以后再向上的波为R’(r’)波，R’波后再向下的波为S’（s’）波。仅有向下的波称为QS波。心电图描记标准导联：导联Ⅰ：左上肢接正极（黄色），右上肢接负极（红色）；导联Ⅱ：左下肢接正极（绿色），右上肢接负极（红色）；导联Ⅲ：左下肢接正极（绿色），左上肢接正极（黄色）；单极加压肢体导联：aVR：右上肢（红色）连接正极，左上肢和左下肢共同连接负极；aVL：左上肢（黄色）连接正极，右上肢和左下肢共同连接负极；aVF：左下肢（绿色）连接正极，左上肢和右下肢共同连接负极；心电图描记单极胸前导联：负极同时连接左上肢、右上肢和左下肢，相当于心脏中心，正极连接胸前不同位置。V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线之中点；V4：左第五肋间锁骨中线处；V5：左腋前线上与V4同一水平；V6：左腋中线上与V4同一水平；•V3R：右胸前与V3相对应处；V7：左腋后线上与V4同一水平；•V4R：右胸前与V4相对应处；V8：左肩胛线上与V4同一水平；•V5R：右胸前与V5相对应处；V9：左脊柱旁线与V4同一水平；心电图测量心电图每个小方格长、宽各为1mm，每个大方格（横、纵各5个小方格）长、宽各为5mm。心电图横向坐标的距离代表时间，一般走纸速度为25mm/s，则每1小格代表0.04s，每1大格代表0.2s，每秒钟走纸5个大格；心电图纵向坐标的距离代表电压，一般标准电压设置为1mV(毫伏)＝10mm（即10小格），则每1小格电压是0.1mV。心电图测量心电图常规测量：心率、P波电压和时间、PR间期、QRS电压和时间、ST段偏移、QT间期、心电轴等。心率＝1500／R-R间隔（小格数）＝30个大格内QRS波群的次数×10＝15个大格内QRS波群的次数×20若每≤3个大格出现1次QRS，则心率≥100次／分若每≥5个大格出现1次QRS，则心率≤60次／分若每≥2个大格而≤3个大格出现1次QRS，则心率在100～150次／分正常心电图特点（以下数值以走纸25mm/s，标准电压1mV=10mm为准）一、P波时间：0.11秒电压：肢体导联0.25mV(2.5mm)，胸导联0.2mV(2.0mm)形态：呈圆拱状，较光滑。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。二、P-R间期：正常成人心率（60~100次/分）时，P-R间期为0.12~0.20秒。三、QRS波群时间：QRS时间0.11秒（0.06~0.10秒）；Q波时间0.04秒。电压：Q波电压同导联R波的1/4（aVR导联除外）R波电压：Ⅰ导1.5mV(15mm)aVR导0.5mV(5mm)Ⅱ导2.5mV(25mm)V1导1.0mV(10mm)aVL导1.2mV(12mm)V5导2.5mV(25mm)aVF导2.0mV(20mm)RV1+SV51.2mV(12mm)RV5+SV1男4.0mV(40mm),女3.5mV(35mm)正常心电图特点各肢导QRS各波电压代数和绝对值应0.5mV(5mm)各胸导QRS各波电压代数和绝对值应0.8mV(8mm)三、QRS波群形态：Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联QRS主波向上，aVR、V1导联主波向下。V1至V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1无q波，但可呈QS波。R/SV1导1R/SV3导=1R/SV5导1四、ST段：下移：任何导联均0.05mV(0.5mm)(Ⅲ导联例外)上移：肢导0.1mV(1mm)胸导V1~V30.3mV(3mm)、V4~V60.1mV(1mm)五、T波：一般与QRS波群主波方向一致，电压不低于同导联R波的1/10，但最高一般0.8mV(8mm)(V3导联1.2mV(12mm)六、Q-T间期：成人正常心率时，Q-T间期0.44秒（0.36~0.44秒）正常心电图特点心律失常心电图分析方法心律失常定义：心脏冲动的起源部位、频率、传递顺序、速度等任何一个环节发生了异常，均称为心律失常。心律失常心电图分析要点1.浏览心电图全貌，注意导联是否接错，各导联定准电压、描记速度。2.选择P波、QRS波清晰的导联分析心律失常（常用Ⅱ、V1导）。3.找出P波，观察P波形态、节律、规律。4.找出QRS波群的规律，注意它的形态。5.查明P波与QRS波群之间的相互关系（P-R间期、比例关系等）。6.注意形态异常的P波及与众不同的QRS波群。心律失常分类窦性心动过速窦房结性窦性心动过缓冲动形心律失常窦性心律不齐成异常窦性停搏被动性异逸搏房性、交界区性、室性心位心律逸搏心律房性、交界区性、室性律异位心律早搏失主动性异阵发性心动过速常位心律心房扑动、颤动生理性干扰、脱节心室扑动、颤动冲动传病理性窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞导异常房室间传导途径异常预激综合征常见心律失常心电图诊断要点及识图Ⅰ窦性心律及窦性心律失常一、正常窦性心律：1.窦性P波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑，Ⅰ、Ⅲ、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。2.P-R间期0.12~0.20秒。3.P-P频率（R-R频率）在60~100次/分。4.各P-P间距相差0.12秒。5.QRS时间0.11秒。6.心电轴0-90度正常心电图正常心电图二、窦性心律不齐：1.窦性P波。2.P-R间期正常。3.P-P间距不规律，同一导联P-P间距相差≥0.12秒。三、窦性心动过速：1.窦性P波。2.P-R间期正常。3.P-P频率≥100次/分。4.P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。四、窦性心动过缓：1.窦性P波。2.P-R间期正常。3.P-P频率60次/分。4.P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。窦性心动过速34岁女性，伴哮喘，P波节律高于100次/分窦性心动过缓：一例55岁男性，伴有压榨性胸痛4小时P波节律低于60次/分，此例为45次/分急性下壁心肌梗死和右束支阻滞也同时存在。五、窦性停搏1.在一段长间歇内不出现窦性P波及相关的QRS波群，且这段时间（最长P-P间隔）与正常P-P间隔不成倍数关系。2.若停搏时间过长，可出现交界性或室性逸搏及其它节律来代替窦房结激动。Ⅱ被动性异位心律一、房性逸搏及房性逸搏心律（一）房性逸搏：1.在一段长心搏间歇后，出现与窦性P波形态不同的房性P’波。2.P’波后下传的QRS波群形态正常。3.P’-R间期0.12秒。（二）房性逸搏心律：1.房性逸搏连续出现三次或三次以上。2.频率50~60次/分，节律较规则。二、交界性逸搏及交界性逸搏心律（一）交界性逸搏：1.在一较长心搏间歇（1.2秒或以上）后延迟出现的交界性QRS波群，形态正常或略有变化。2.QRS波群前无P波或之前、之后有逆行P’波，在前时P’-R间期0.12秒，在后时R-P’间期0.20秒。（二）交界性逸搏心律：1.交界性逸搏连续出现三次或以上。2.频率30~50次/分，节律较规则。常可发生房室分离现象。三、室性逸搏及室性逸搏心律（一）室性逸搏：1.在一较长心搏间歇（1.5秒或以上）后，延迟出现宽大畸形的QRS波群，时间≥0.12秒，其后的T波与QRS主波方向相反。2.QRS前后无相关的P波。•（二）室性逸搏心律：•1.室性逸搏连续出现三次或以上。•2.频率20~40次/分，节律可稍不规则。Ⅲ主动性异位心律一、主动性房性异位心律（一）房性早搏（APS）：1.提前发生的P’波，其形态与窦性P波略有差别。2.P’-R间期0.12秒。3.在P’波后有一个相关的正常形态的QRS波群（否则为差异性传导）。4.多数代偿间歇不完全。5.APS可以是间歇性的，也可以形成二联律、三联律。房性早搏：房性早搏二联律：一例60岁男性，伴有高血压，房性早搏二联律。每个心跳后都跟随一个房性早搏（二）加速性房性自主心律（非阵发性房性心动过速）1.连续出现3次或三次以上房性早搏，频率70~140次/分，节律规则。2.QRS波群形态正常，P’-R间期0.12秒。（三）阵发性房性心动过速（见阵发性室上性心动过速）P'波形态各异，P'-P'、P'-R不等者称为多形性或紊乱性房性心动过速二、主动性交界性异位心律（一）交界性早搏（NPS）：1.提前发生的QRS波群，形态正常。2.在QRS波之前或之后可有逆行P’波，也可无相关P波，P’在前时P’-R间期0.12秒，P’在后时R-P’间期0.20秒。3.常有完全性代偿间歇。（二）加速性交界性自主心律（非阵发性交界性心动过速）1.连续出现3次或3次以上交界性早搏，频率60~130次/分，节律规则。2.QRS波群型态正常。3.常伴有干扰性房室脱节和房性融和波。（三）阵发性交界性心动过速（见阵发性室上性心动过速）（四）阵发性室上性心动过速（PSVT）1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）160次／分，节律规则。2.QRS波群形态、时间正常（伴室内差异性传导或束支阻滞者例外）3.如能判别P’的形态，及P’-R间期或R-P’间期，则可鉴别是阵发性房性心动过速或者阵发性交界性心动过速三、主动性室性异位心律（一）室性早搏1.提前发生的QRS波群，其前无相关的P波。2.QRS波群宽大畸形，时间0.12秒，其后的T波常与QRS主波相反。3.完全性代偿间歇。4.可有多形性室早或多源性室早。5.VPS可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。（二）加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速）1.连续3次或3次以上的室性早搏，频率60～120次／分（介于室性逸搏心律（一般40次／分）和阵发性室性心动过速（一般120次／分）之间，节律规则。2.QRS宽大畸形，时间0.12秒。3.易发生室性融和波及心室夺获。发作时，QRS频率逐渐增快（温醒现象），终止时逐渐减慢。（三）阵发性室性心动过速（PVT）1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）120～180次／分，节律规则。2.QRS宽大畸形，时间0.12秒。3.如能发现P波，则P波与QRS之间无固定关系，且频率心室率。P波下传可形成心室夺获或室性融和波。室性心动过速—室房分离：宽QRS心动过速要首先考虑室速，除非证明是其它心律失常提示室速的特征包括：室房分离的证据，与QRS无关的P波（此处以箭头标志）心室夺获或室性融合波QRS宽度0.12s室速的波形与室性早搏时的形态一致室性心动过速—室房分离：69岁男性一例，下壁心肌梗死后2周（四）宽QRS波群心动过速、窄QRS波群心动过速、短阵心动过速（五）尖端扭转型室速尖端扭转性室速：一例60岁男性，有缺血性心脏病多形性室性心动过速（尖端扭转性）宽大的QRS波群伴有多种形态R-R间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）Ⅳ扑动与颤动一、心房扑动1.P波消失，代之以240～350次／分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（F波）（扑动波）；2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：1～6:1；3.心电图无明确的基线。心房扑动房扑2：1房室传导：57岁女性，房扑2：1传导。如果心率在150次/分以上，应怀疑房扑2：1传导。下图示心房律是心室率的2倍二、心房颤动1.P波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的f波，频率350～600次／分。2.