JT叔叔《伤寒论慢慢教》

JT叔叔《伤寒论慢慢教》JT叔叔《伤寒论慢慢教》--小柴胡汤1历代的柴胡剂，是从四逆散里变化出柴胡疏肝汤、逍遥散变化出其他方。而小柴胡汤治的是少阳病，所以历代从不把它列入“保肝药”，少阳病跟肝脏没有太多的关系，甚至可以说，中医所说的肝气郁结、疏肝解郁、调肝保肝，跟这个实质的“肝脏”都不一定有太多的关系。因为实质的肝，比如说，脂肪肝，用实脾散，实脾散里面并没有疏肝解郁的药，那是湿阻中焦；实脾散是真武汤底。肝忙不过来、毒性都化解不掉，要帮它排毒、让它轻松点，可能用的是绿豆黄、蚬粉、半夏泻心汤，这里不一定有柴胡、芍药。今天说的黄疸病，总有机会跟肝胆相关了吧？对不起，张仲景把它分类到〈阳明篇〉，为什么？因为造成黄疸的肝胆病变，那是消化轴（阳明区）的事情，搭不到六经传变的“少阳病”。所以，处理实质的肝时，很多的东西跟柴胡剂其实一点也搭不到，实质的肝，有另外的打法；柴胡剂所活跃的领域是另一个领域。很难定义，因为，跟长辈在讨论少阳区块的时候，小朋友几乎讲什么都会被修理，比如说，少阳区块包含了胆跟三焦，我说“三焦是不是淋巴？”大人就会说：“不可以说是淋巴，因为很多病，证明它不是淋巴。”因为少阳区块是一个很特殊的区块，定义它是不容易的事情。说到肝的血分、气分跟柴胡证，还可以再加上神经疾患──就是柴胡龙骨牡蛎汤证中拆解出来的一大堆东西，容易被惊吓、恐慌，西医归类到神经的疾病，其实还是有可能从少阳区块去医。首先来看，后代医家说的“疏肝解郁”，跟少阳区块有什么关系？足少阳是胆经；手少阳是三焦经。要疏肝解郁，为什么不走厥阴肝经？因为直接走厥阴经的药，比如当归四逆汤，或者是桂林古本的桂枝当归汤、乌梅丸，都是直接走厥阴经的药。厥阴病有较多东西是关系到实际上的肝。那少阳病呢？好像是胆经的区块、手少阳三焦的区块，当它运行得顺畅的时候，肝气就会比较通畅。不过这一点不重要，因为要紧的是，要能够定义出张仲景说的少阳到底是什么？为什么所谓的柴胡剂衍生出来的很多方子，或者说少阳病会那么关系到中国人说的“郁”这个字？少阳病的特征就是人很“郁卒”。什么是狭义的少阳？功能的少阳？广义的少阳？最标准的少阳，要用《内经》来说，很单纯就是足少阳胆经。足少阳胆经从头到脚这样绕人的侧边区域，经过的重要穴位，是超级没有节操的，像一个爱八卦的人，每家都要去串个门，它经过人体所有平常不太对话的重要脏器，把它们串联在一起，是人体的八卦之经。手少阳三焦，因为足少阳胆经本身就像个爱打听消息的人，如果觉得打听得还不过瘾，可能就会去找一家偷拍公司来帮忙，人体的偷拍公司，就是这个三焦系统。三焦，像人体里面有一个很大的腑，贯串人体所有五脏六腑，形成一个能量的网。至于三焦是肉体的存在还是灵魂的存在？是有争议的，姑且不论。所以足少阳胆经就发现：“手少阳三焦这个东西，很好用！它每一家都经过，要知道什么事，都会告诉我！”所以足少阳胆经跟手少阳三焦经就会有紧密的联系。所谓的足少阳“经”病，临床上往往同时就等于手少阳三焦“腑”病。就是如果三焦是一个腑的话，足少阳经的病跟三焦腑病，多半是一起发生的。什么样的病是手少阳三焦腑病？狭义的少阳狭义的三焦，就是《黄帝内经》里讲的，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦，是挖水沟的官、挖出水道，那就是淋巴。“三焦是淋巴”是最形而下，也最不稳妥的一个说法。因为少阳胆经经过人的身体侧面，是淋巴最容易走的地方。而往往少阳经病，可以伴随着这些地方的淋巴不通，所以在临床上，看到一个人淋巴结一坨坨肿出来，小柴胡汤一帖下去马上就好，所以我一直以为小柴胡汤是清淋巴的药，但这件事情上，认知其实可能是错误的，后来就有学过西医的人来纠正我，说：“拜托，淋巴这东西它自己是不会发炎的，淋巴会结块，那一定是别的地方在发炎。”也就是说，我理所当然地认为“小柴胡汤一下去，淋巴就扫干净，清三焦就是清淋巴”，可是事实上人的淋巴不一定有什么可扫干净的，是血液在发炎，淋巴才会结块，所以小柴胡汤在这个事情来讲，可能其实是扫血液，不是扫淋巴。它说不定是把其他东西打得很干净，“淋巴打得很干净”只是结果之一。如果小柴胡汤果真是淋巴药的话，那淋巴癌它应该会很好用，因为它力道很大，可是淋巴癌用小柴胡汤，并不见得好用，所以我们知道专门的淋巴药，跟“经方的柴胡剂”可能是有一线之隔。至于说慢性的淋巴肿，那可能是虚劳的建中汤证，不是柴胡汤证。经方之中，代表性的清三焦的药是柴胡汤，补三焦的药，是《辅行诀》里的黄芪建中汤（《伤寒杂病论》里面的黄芪建中汤，张仲景黄芪的量放得很少，可是《辅行诀》里的黄芪放得很多。）从《辅行诀》来看一下古代《汤液经法》的结构，看起来很美，古方的世界里，小阳旦汤是什么？就是今天的桂枝汤，药味是桂、芍、草、姜、枣，《辅行诀》里的小阴旦汤是什么？是芩、芍、草、姜、枣，所以桂枝，一个温开的药，跟黄芩一个凉性的药，行成一个对照。桂枝汤治疗的，是表面受到风邪；黄芩汤治疗的，是里面有风邪、会肚子绞痛的热性下利。如果桂枝汤在《辅行诀》里面再加一味饴糖，就是麦芽糖，叫正阳旦汤，这样的结构很像小建中汤，不过小建中汤的芍药有加倍，加饴糖的正阳旦汤，芍药不加倍，但意思是类似的，效果也差不多。大阳旦汤跟大阴旦汤呢？正阳旦汤上面呢，如果芍药乘以二，有饴糖、再加黄耆五两之多，这叫大阳旦汤，可能这就是古方世界真正的黄芪建中汤，黄芪放到五两这么多。如果是小阴旦汤，加上柴胡八两、半夏半碗，这就是大阴旦汤，也就是后来的小柴胡汤加芍药，所以张仲景的小柴胡汤，在古方的世界叫做大阴旦汤。以实际疗效来讲，大阳旦汤是最补三焦的，大阴旦汤是最清三焦的。颈部的“淋巴”结块，要一下就把它除掉，小柴胡汤可以用，但是小柴胡汤有没有办法把它医到好？要用补药，建中汤之类，或是柴胡剂再搭补肾药，才能把它医到好，就是体质上的问题要建中汤才能调节，小柴胡汤只是把它清干净，但是虚劳的人就是淋巴很容易堆东西的人，所以要先改善他虚劳的体质。既然“三焦药”的柴胡汤或者是建中汤，都或多或少地对解剖学说的“淋巴”有作用；而且，柴胡汤或建中汤所调节到的所谓“免疫机能”，也和淋巴的运作有高度的重叠性。乍看之下，好像三焦就是淋巴了？但是，如果回到中医的视角，又会发现：中医说的“三焦”或是“少阳”的运作，仍有很多东西是“淋巴”所不能包含的。比如说，教真武汤的时候，有带到过一点少阴病，那时候我说，扁桃腺发炎，常常是少阴区块虚了，从少阴治。其实呢，扁桃腺发炎，有另一类型，就是少阳病，如果扁桃腺发炎，是发生在“小孩子”身上的时候，就要看有没有少阳主证或是建中汤主证。一种“腺性病体质”，就是小孩子三天两头扁桃腺发炎、喉咙痛，这样的体质。看这个小孩，是不是虚劳的体质，是的话就会开建中汤，或者是看有没有柴胡证，有的话就开小柴胡汤，然后就可以让这个小孩，变成一个不太会扁桃腺发炎的状态。也就是说，在小孩子身上的扁桃腺发炎，好像不一定要算到“少阴”去？这是一个比较特别的状态。之前有朋友说，他的老师年轻的时候，扁桃腺很会发炎，后来吃了夏枯草煮鸡蛋，就都不发了。我这朋友三十来岁，也照着这么吃，结果，感冒时，扁桃腺，照烂不误。这一类的方子，就是典型的“儿童与青少年专用”的方剂，过了三十岁，就很没效；过了三十五岁，再吃，就几乎没什么可期待的了。儿童是“稚阳之体”，一个在发展中的人体，成长还没有完成的时候，很多问题可以从少阳治；但是一旦已经不再使用这个区域，扁桃腺发炎就是从少阴治了，在发育中的儿童、青少年身上可能会看得到这个现象。所以这个儿童腺性病的体质，就会变成走三焦的药，或者建中汤，或者柴胡汤，这样可以体现出少阳的两个面的治法的这件事情。功能的少阳四逆散（柴芍枳草汤）的功能少阳什么叫做功能的少阳？就是如果用西医的角度来寻找中国人所谓的少阳，足少阳胆经的病，人会郁闷，会失调，或者柴胡枳实芍药甘草汤证里讲的，胆气不降，所以消化不良，常常叹气；或者《黄帝内经》讲的，少阳有病，人会喜欢叹气、不讲话……这些所谓的郁闷，“郁”字，如果用西医的眼光来找人体的少阳，中国人说的少阳是西医里的什么东西？就是不能用意志控制的──神经跟内分泌的这一区块。近代的西医发现了，其实人体消化系统的许多脏器，都会分泌一种激素，去告诉另一个脏器“我的状况现在是怎么样”，脏器与脏器之间，是会相互沟通的。这个沟通，如果是用神经的话，说它们是在打电话；如果是用激素的话，说是寄信，就是脏器之间是会互相寄信的。这样的一整套人体内脏互相沟通的机能，是西医所认识的领域里，中国人所说的少阳。如果这个机能有问题的时候，内脏会失调，下面一个内脏不知道该做什么好，或者是两者做的事刚好冲突到，所以一个人可能就“吃了饭就这里痛那里痛”，那他到了西医院去检查，什么病都没有，身体的自我沟通的机能有问题，所以会这样。比如说，半夏泻心汤证，虽然这也不是真的少阳，但它说的心下痞，是什么东西？用西医来解释的话，会说，人体的胃的胃酸，是很酸的，所以从胃部要到十二指肠里面的食物，其实是很酸的，Ph值是在3.5左右的，非常酸，胃酸要流下去，经过十二指肠的时候，胰脏、肝脏都会分泌一些东西进来，让这些食物回复到7.5左右的酸硷值，也就是说过了十二指肠以后，会变成微硷性，不然一直流下去，就把肠子烧坏了。如果肝不好，来不及分泌一些东西，让酸性的东西变硷性，这时就会分泌一种内分泌素，去抑制胃的运作，会叫胃不要分泌胃酸，因为这里已经忙不过来了，于是胃就忽然间停止分泌胃酸了，可是，胃里还有没消化完的东西啊，这时，会觉得胃闷、胀的，胃不知道该怎么办，所以会在吃饭后一小时左右，觉得胃闷胀、不舒服，这是人体内部讯息互相传导造成的结果。这个要怎么医？治脾胃吗？不是，这时候如果吃半夏泻心汤，让肝比较舒服点，因为肝舒服了，分泌出它该分泌的东西，人就舒服了。人的内脏是会互相传达讯息的，当传达讯息的过程变得混乱时，内脏就会开始失调。这种状况发生的时候，柴胡汤这个药方的功能，是帮一个人“调畅气机”，让这个人身体的气，能够舒畅、不要郁闷。一个人气郁不舒畅、吃东西就浑身到处不舒服，几乎就是一个柴胡芍药枳实甘草汤可以医得不错，或是这个方剂衍生出的类似的方剂。之前教枳实的时候教过“提垂汤”，还有在张仲景的治疗妇人的方子里，有枳实芍药散，一个妇人生完小孩之后，肚子绞痛，怎么办？肚子绞痛，经方一律是用芍药对不对？因为芍药可以让收紧的平滑肌放松，那消化道的脏器是平滑肌、子宫也是平滑肌。可是为什么妇女月经痛，可以用小建中汤，而妇女产后腹痛，就要用枳实芍药散呢？这是因为产后的人，子宫要收缩成原来的状态的，用了芍药，一直处在一个放松的状态，就不能复原了，所以加枳实，芍药让平滑肌放松，枳实让平滑肌收缩，这两个药是互相帮忙，又不互相抵消的，又能做到放松、又能做到收缩。小柴胡汤的功能少阳光是柴胡跟甘草两味药，其实就构成小柴胡汤的主结构了，因为小柴胡汤里的其他药味，都是可以拿掉的，只有柴胡跟甘草不能，柴胡芍药枳实甘草汤也含有这个柴胡剂主结构。当然古代《辅行诀》的小柴胡汤是没有去芍药的，那不去掉芍药的小柴胡汤也有它的好处，能帮到的事情会更多。所以柴胡剂所调理的少阳，让它变得比较舒服。我们知道胆结石的时候，柴胡芍药枳实甘草汤是非常有效的。胆结石也是一个内脏的气机失调才会产生的，可能该吃早餐的时候不吃，然后胆汁就没地方去，放着放着就放坏掉了──其实都是关系到所谓调畅气机，就是人体所有内脏的互相沟通跟调节的一件事。柴胡证的调畅气机，就得讲到小柴胡汤真正的主治，也就是“少阳病”。但不能说“肝胆之气郁结、内脏气机不畅，就要用小柴胡汤！”三两甘草、八两柴胡加在一起，小柴胡汤是要干嘛的？大量的柴胡是在干嘛？以西医说是清血的，结果显现在淋巴上面。《伤寒论》〈少阳篇〉一开始“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”，还有提纲的〈伤寒例〉：“胸胁满”、“往来寒热，热多寒少”，这些是最粗糙的少阳主证。“口苦”，少阳病的人，口苦的机率是很高的，甚至只要出现口苦。阳明病也可能口苦。怎么分？其实张仲景的六经病，是有“六经病欲解时”的，就是病要好的话，少阳病是清晨、阳明病是黄昏，所以如果这个人的口苦，是早上起来嘴巴特别苦，这是少阳病；如果是睡完午觉要吃晚饭了，这个时候口苦，那是阳明病。反