赵永山老师串讲六经

赵老师串讲六经二〇一六年七月1、太阳病太，是大的意思。太阳就是指机体气化过程中阳气最盛大的那一类过程。阳者，卫外而为固，所以太阳之气化最明显的体现是卫护一身肌表。故前人有云“太阳为一身之藩篱，主肤表而统荣卫”。这是说太阳之气化过程，主要是卫气在起作用，如温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合等等。而卫气要起作用，必然离不开荣气（营气）的支持。所以后人在解释太阳时多以荣卫论之。当然这种解释只是为了理解和掌握，在实践运用中，还是要直接以“象”来判断阴阳，这样才能整体而直捷。但这决不是以所谓的“症候群”搞对号入座，而是要“有者求之，无者求之”，在动态中把握当前的主证所在。为了便于理解，还可以再以肺主表、足太阳膀胱经布于肌表最广等来联系脏腑、经络理解。但这只能说明用“太阳”即可涵摄上述内容，不能颠倒主次地把这种直捷的阴阳辨证再异化为脏腑或经络辨证等，在思维中反倒不能以主证之象直接去辨明阴阳，因而不能真正地掌握三阴三阳辨证。《素问·阴阳应象大论》中提出:“察色按脉,先别阴阳。”这就是“以象之谓”、就是阴阳辨证的指南。太阳既然主肤表而统荣卫，又涉及肺、膀胱等脏腑，所以外邪中于肤表之后引起太阳气化所主的荣和卫、脏腑和经络的病理反应就叫作太阳病。譬如外邪侵入，太阳之气为了抗邪，必然会调动气血津液等趋于体表，就会出现脉浮、发热，同时正常的卫外、温煦功能受到影响，就必然恶寒，那么些主要发生在体表的异常表现，也就是太阳病必有的症状了。脉浮、发热、恶寒，虽然是太阳病必见的症状，但来严格来说，这还只能叫做表证，仅凭这几个症状来确定太阳病是不够的。因为在其他阴阳失和的类型中，其前驱阶段有的也会出现这样的表证。因此，要确定太阳病，还必须在表证的基础上还有“头项强痛”这一表现，这就说明病变不但在肤表，而且也在太阳的经络，把太阳气化的领地完全地波及到了，这样才是最典型的太阳病。当然，不完全具足太阳病的典型表现，只有其中的一个或几个，再结合全身的情况分析，也还是可以确定此时病变是否属于太阳病的。但这需要比较深入地理解、掌握这种辨证方法才能做得到。这也正是我们学习它的目的所在。后世用“开合枢”来比拟阴阳的工作机制，以“开合”来概括气化过程中的升降出入运动，再加上一个“枢”来说明这些运动的调控与承接。用开合枢来比拟人体的生理现象首见于《内经》中的“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”和“太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”。后世以此理解《伤寒论》的三阴三阳病，虽然不是取《内经》中关于“开合枢”比喻的原意，但这样以开、合、枢来比拟阴阳工作的方式和关系，很有利于理解和掌握阴阳在整体上的变化过程，所以我们应对这种思想加以重视。“开合枢是认识六经的关键，也是研究《伤寒论》的方便法门。”（《刘力红·思考中医，107广西师范大学出版社，2003》太阳为开，太阳的“开”是指机体中的阳气在工作中处于开发、外达而为用，一直到其发挥到最为盛大阶段的气化过程。阳气外达所发挥的作用有宣发、卫外、温煦等等，这些都是太阳的开机才能正常维持。太阳出现了病变，必然是它的“开”出了问题，因而不能正常发挥上述作用，从而表现出相应的病证。“太阳的开机为什么会发生异常呢？这个原因可能来自内部，也可能来自外部，或兼而有之、外部的因素往往比较典型，如我们常见的伤寒、中风，就是因为外邪侵袭，障碍、束缚了这个开机，使阳气的开发受限，于是太阳病就发生了。除了外因，内在有哪些因素呢？有阳气虚，本身的力量不足，太阳这个开的作用会成问题，或者由于水饮、湿等因素障碍了阳气外出，太阳的开机也会出现问题。”“所以太阳病见得最多的是表病，表病就是因为阳不卫外，遭受外邪侵袭所致。另外，阳不化气，水液代谢就会失调，从而导致水液代谢障碍相关的疾病，我们看看整个太阳篇，表证、水气、痰饮、蓄水占了绝大多数，这些都是与阳用的障碍有关，都与太阳开机不利有关。因此，从太阳开机不利的角度去理解太阳病，就抓住了它的纲领。(思考中医·111)由上述可知，太阳气化最典型的病变是表证，也就是卫气的功能发生异常变化。从而表现出“脉浮，头项强痛而恶寒”的提纲脉证。太阳病在卫气职能方面的改变，不但能表现为发热恶寒，还必然影响其司开合的功能而表现为有汗或无汗。在正常情况下，卫气总是能开能合，以适应人体体温的调节和汗液的排泄。但受邪后就不同了，有的人是卫气但开不合，有的人是但合不开。但开不合的就有汗，有汗是疏泄外散之象，可见脉象浮缓，是风邪致病的特点，叫做太阳中风。但合不开则无汗，是寒主收引的凝敛之象，寒束表气不能，则身疼痛、脉浮紧，叫做太阳伤寒。这就是太阳病的两大类型。这两种类型的太阳病所表现的开合异常，只是太阳之气开发于表而受邪，肌表气机出现的异常，并不是全身阳气的开合异常。所以由太阳为开的角度看，不过是开的不及和开得太过而已。由于感邪轻重及人的体质不同，这两大类型的太阳病还可以有很多的兼夹证。在正邪交争的过程中，病情还会出现各种演变，但整个太阳篇所涉及的病变，在性质上基本都以寒为主。因为寒伤阳气，寒邪最易导致在太阳领域的功能异常。如果是热邪扰及阳气最多的太阳，热性炎上，就会影响一身阳气的合敛而使病变转属阳明。此外，太阳病中较为重要的就是水液代谢异常的病变了。三焦是人体气化的场所，又是“决渎之官，水道出焉”，太阳开机不利，不能发挥正常的气化功能时，也会影响三焦出现水液代谢异常。我们者知道气帅血行、气帅津行，血以载气、津以载气的道理，这一关系说明了什么呢？最起码的一点是说明了正常情况下机体阳气最多的地方，其津液或阴血也必然相应为最多。因为气之与津、血，是须臾不可分离的。我们知道人体的津要比血多，且“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”(《灵枢·邪客》)，血藏于肝，统于脾，五脏六腑都要由血来濡养。所以在肌表与太阳相配的阴气，主要是津，也就是在三焦气化的水液。这样一看，不仅仅是太阳病必然影响及水液代谢，事实上是所有的太阳病，必然同时也是水液代谢或运行出现了病变。就是最典型的太阳中风与太阳伤寒，不也是水液为汗失守或水液不能外出为汗吗？再看《伤寒论》太阳篇涉及到的主要方剂，麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤、五苓散、越婢汤，也都是能治水的方剂。一如刘力红先生在《思考中医》总结：“治太阳就是治水”。这样从阴阳两方面看，太阳病的主要内容就容易掌握了。那么可不可以说太阳病就是水液病、是阴病呢？显然不是，因为太阳病的主导因素是阳气出现了问题，我们知道同时水液也一定有问题是因为中医学的整体观就是这种思维方式，要“知阳者知阴”。阴阳两方面都了解了，才能全面把握病情。但矛盾的主要方面在阳，所以是阳病。我们了解太阳病还是要抓住阳的病变特点。如果矛盾的主要方面在阴，且在于代表着最多阴气的水液，那就是太阴病了。另外，太阳的阳热之气郁久或循经入腑，还会伤及血分，出现衄血、便血、发狂等病证。但这些已经不是简单的太阳病了，这类病变往往更易于辨识，认清其特征表现即可，不用三阴三阳这样整体宏观的系统方法也是可以的。综上所述，太阳病有以下三个要点：一，病位在表；二，病性多寒；三，开机受病。从这三方面来认识，就可以在复杂多变的病情中抓住太阳病的“主证”。那么是不是太阳病就是从病位、病性、气化运动的方向这三方面来分析病情呢？或者说是不是以这三方面的辨证结果综合起来，也同样可以得到一个和三阴三阳辨证所得到的太阳病相同的认识呢？答案是否定的。因为这三方面的综合并不能详尽太阳病的全部内涵。这些还只是在人体上的表现，太阳病患者的表现可以是仅仅如此，但太阳病这个概念同时还具有天人合一的内涵。三阴三阳的辨证是最具整体观念的辨证方法，真正地把人放在天地的大系统内来认识，不是只在人体的层次上进行的多角度认识的概括。这一思想在《伤寒论》的“欲解时”条文中有所体现。如“太阳病欲解时，从巳至未上”。所谓“欲解时”就是说疾病有可能解除、或有可能痊愈、或有可能减轻的时间区域。我们知道人体具有着精密的自我调节能力，凡有病变，机体自身都会本能地产生保护性反应对以抵抗致病因素的影响、修复受伤的组织及其功能。也就是说人体本身就有愈病的机能。太阳病在某一个时间内“欲解”，就是说在这个时间段内机体正气的工作机制正好有利于增强其自愈反应。太阳病的欲解时是“从巳至未上”，即在巳、午、未这三个时辰内，也就是上午9时至下午3时之间。这一时间内机体的正气有什么特点呢？《素问·生气通天论》说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。太阳病的欲解时正属日中，“日中而阳气隆”，与“日西而阳气虚，气门乃闭”相对，就是指阳气外达盛于肌表，有利于“气门”打开，汗液排出。天时助人体的阳气外达，也就是助太阳的开机。阳气外达肌表则敷津为汗，而太阳病的主要治法也就是取汗。可见以开机不利，需要取汗可解的太阳病，在巳、午、未这个时段内机体会自然出现治疗它的机制，所以在这个时间段内就有可能或有利于解除病变。这是天人是相应的必然结果。就象春温、夏热、秋凉、冬寒一样，“时立气布”，到了某一时间，天地间就必然呈现相应的阴阳之气，这又必然影响着人体的阳阴。如《灵枢·顺气一日分为四时》说：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之，以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”就象夏天或正晌午时人们会热、会出汗一样。这是人生存在天地间必有的规律，我们需要的就是认识、掌握并加以运用。有了这个天人相应的认识角度，我们不但能够知道某类病在什么时间易于治愈，还能根据病变所呈现出的时间规律来判定其病理属性。如某种病情，每于“巳、午、未”这个时段内就自然减轻，其他时间则维持原样或有所加重，那我们就要考虑这是否属于太阳病了，这个时间规律至少能起到提示思路的作用。象前面提到的《灵枢·顺气一日分为四时》篇所讲，中医辨阴阳是“以象之谓”的，一年分四时，一日也可以分为四时，其道理就是分时所依据的阴阳之应象是相同或相类似的。据此原则，一日分作十二时，一年也相应的是十二月，都是以十二地支来划分，因为每一支所代表的阴阳之气及其应象是类同的。阴历以“寅”为正月，则“巳、午、未”即阴历四、五、六月，正值夏季，为一年中最热的时节。显然，这时天人相应的特点都是“阳气隆”。如果某些常年不愈、反复发作的疾病总是在夏天减轻甚至完全消失，而天冷或遇寒时又重，如风湿性关节炎、老慢支、支气管哮喘之类。我们就可以考虑从太阳论治。事实上太阳篇的桂枝附子汤、小青龙汤也正是治疗这些疾病的有效方剂。我们还知道，这一类疾病不但是到天热时“欲解”，如果是北方人患此类疾病(事实上也是北方人患这类疾病的比例高)，到南方或偏于南方之地住上半年、一年或仅住一个夏天，他的病情一般都会得到明显的改善。也就是说不但时间因素能带来“欲解”，空间因素也能带来“欲解”。这是因为时空因素都有其阴阳属性，巳、午、未是“阳气隆”之时，南方则是“阳气隆”之地，只要是阳气隆，就会增强人体太阳气化的过程，就会形成对太阳病欲解因素。可见，太阳病的概念可以包括天地人这个大系统中的一切相关因素，一提到太阳，这些因素就全包括在内了。所以我们辨太阳病，乃至辨三阴三阳病，都需要以天地人这个大系统为背景，以阴阳为纲，在整体上寻找病变的主要矛盾。不可以把这种整体性的辨证方法分解成对这一系统内各要素的分别辨证。因为这样做只是对三阴三阳辨证的异化，还是没有掌握阴阳辨证的要领。《伤寒论》中所创立的三阴三阳辨证是最具全科意义的诊断方式，我们应该通过熟悉原文、熟悉中医经典来寻求辨识阴阳思维方式，从而掌握这一辨证体系。2.太阴病人体的阴气，若从物质上来指实，就有津液、精气和荣血等不同。将阴气一分为三来看，津液来源于水谷，敷布于周身，为阴气的最主要成份，所以三阴中的太阴—阴气最多者，自然也是以津液为主了。津液的吸收与输送，与脾和肺的关系最为密切。与脾有关，就一定和胃也有关联，且脾主为胃行其津液；与肺有关，也一定会和大肠有关联。所以太阴的气化过程主要包括了津液在脾、胃、肺与大肠间的输布与运用。当然这一过程同时还与一身之整体密切相关。如《素问?经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。