胸痛中心建设专家共识解读

“胸痛中心”建设中国专家共识解读西南医科大学附属医院范忠才概述胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种胸痛为急诊就诊的第二大常见原因分类按照起病病程1.急性胸痛（突发）2.慢性胸痛（反复发作）按照病因1.心源性胸痛2.非心源性胸痛3.大血管性胸痛急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：－急性冠状动脉综合征（ACS）－肺栓塞－主动脉夹层－张力性气胸－等等急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脉综合征夹层或肺栓塞数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”急性胸痛胸痛相关的其他疾病心脏稳定性心绞痛心包炎胸痛相关的其他疾病呼吸系统肺部炎症、肺部肿瘤胸膜疾病胸痛相关的其他疾病纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。胸痛相关的其他疾病消化系统胃食管返流食管痉挛食管裂孔疝食管憩室胆囊炎胃溃疡胰腺炎膈下脓肿胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑风险高：心血管病=我国死亡人数的36%◦首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的5.3%美国数据）◦57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症◦阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：◦病史：33%不发生“胸痛”◦心电图：35%非诊断性；8%“正常”!◦心肌标志物：44%在到达急诊时正常急诊的“胸痛”–风险高、数目大、责任重：“急性非创伤性胸痛”救治现状我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准2007北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有7%接受溶栓的患者D2N时间30min，22%患者D2B时间90min,与ACC/AHA指南要求相差甚远。我国STEMI的急诊PCI治疗率95%5%STEMI-TotalSTEMI-pPCICalculatedusing500,000MIcasesperyearDatafromChinaNationalPCIonlineRegistration再灌注治疗决策(2013)STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.2013年AHAST段抬高心肌梗死指南如何缩短总缺血时间?缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩短FMC-to-B缩短发病-再灌注时间•建立院内绿色通道•区域协同诊疗机制•培训基层医院•快速转运机制•建立院内绿色通道•区域协同诊疗机制•培训基层医院•快速转运机制•社区人群教育绿色通道强调“总缺血时间”的概念：尽快开通梗死相关血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生•尽快给予抗血小板治疗•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统FMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.转运PCI将是我国必须重点解决的问题建立区域协同救治机制——通过规范化胸痛中心模式使区域内所有STEMI患者得到优化救治如何解决区域协同救治模式的关键环节建立区域协同机制传输院前心电图联络机制制订统一的流程图培训教育快速转运机制区域协同的流程优势12导联ECG等生命监测信息患者未到，信息先到——院前诊断院前启动术前准备知情同意导管室准备绕行急诊科直接进入导管室缩短FMC-to-B“胸痛中心”建设中国专家共识一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性五、“胸痛中心”组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议主要内容《共识》目的规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源《共识》希望解决的问题认清我国胸痛诊治现况提高对急性胸痛的诊治水平---建立国际标准化的“胸痛中心”建立胸痛诊治的长效机制---规范化胸痛的诊治流程“胸痛中心”的概念“胸痛中心”最初是为了降低AMI发病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。通过多学科（包括EMS，急诊科、心内科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）联合、协同作战，快速的诊断、危险评估与处理，对胸痛患者进行有效的分类治疗，降低心肌梗死发生危险或避免心肌梗死发生，并准确筛查出主动脉夹层、肺栓塞以及ACS低危患者，减少漏诊、误诊及过度医疗，改善患者的临床预后。“胸痛中心”的发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”发展到5000余家，并纳入医保支付范围，建立了“胸痛协会”相关组织。目前全球多个国家的医院设有“胸痛中心”。“胸痛中心”的优势“胸痛中心”的建立：显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要的检查费用改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。“胸痛中心”组织构架及功能“胸痛中心”的工作时间：推荐24小时工作制。胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心脏介入医生和导管室护士应保证30分钟内到达医院。“胸痛中心”的职责：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训，c.建立“胸痛中心”考核和评估制度。d.经过认证的胸痛中心或有培训资格的医院可以对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMII相关知识的培训。e.开展临床研究。“胸痛中心”应具备的仪器：心电图机，除颤仪，监护仪，超声心电图，X线机，POCT及信息技术的应用。“胸痛中心”的教育功能：就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。“胸痛中心”的建立促进了社区医生和居民对STEMI症状的重视。“胸痛中心”建立的前期准备：文件学习、“工作小组”成立、现状调查、改善胸痛救治流程并执行1月、小组自评、确定流程并书写申请、“胸痛专家委员会”审核通过、人员培训、正式成立“胸痛中心”。中国胸痛中心认证标准五大要素•基本条件与资质•院前急救系统与院内绿色通道的整合•对ACS患者的评估和救治•持续改进•培训与教育•重点是考查以急诊PCI为主的STEMI救治能力•医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间•强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化•以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程•让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力结束语“胸痛中心”的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降50％。甄别心肌梗死低危患者，是“胸痛中心”降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，“胸痛中心”的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。结束语心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。“胸痛中心”的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。