ICU患者血糖控制

危重症患者血糖控制波布力克ICU血糖控制现状ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖管理与肠内营养选择我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常20.33%37.4%7.32%34.96%05101520253035404550≥11.2mmol/L6.2-11.1mmol/L≤3.8mmol/L正常范围随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常EndocrPract.2011Nov-Dec;17(6):853-61.UpdateoninpatientglycemiccontrolinhospitalsintheUnitedStates.EndocrPract.2011Nov-Dec;17(6):853-61.UpdateoninpatientglycemiccontrolinhospitalsintheUnitedStates.Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险应激性高血糖•应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下间断的二次测定－空腹血糖7.0mmol/L随机血糖11.1mmol/LMcCowenKC,CritCareClin2001;17:107应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性危重症患者的高血糖发生因素CritCare.2013;17(2):305.Stresshyperglycemia:anessentialsurvivalresponse!应激性高血糖是一种生存反应应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制代谢效应稳态进食IGT2型糖尿病高血糖高血脂血管效应内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁的氧化应激ICU血糖控制现状ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖管理与肠内营养选择危重症患者血糖控制目标2010~2005~20102000~2005~2000ADA推荐7.8~10.0mmol/L2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐•重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗•若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L•胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案•推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生•必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：•对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)•更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)•重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632013ACP指南住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加2013中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中华医学会内分泌学分会空腹血糖餐前血糖餐后2h血糖严格控制4.4~6.0mmol/L4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L一般控制6.0~8.0mmol/L6.0~8.0mmol/L8.0~10.0mmol/L宽松控制8.0~10.0mmol/L8.0~10.0mmol/L8.0~12.0mmol/L血糖控制目标分层中华内分泌学会7.8~10.02013ACP2012ADA7.8～11.18.0~10.0/8.0~12.0神经重症监护患者建议血糖控制范围7.8-10.0mmol/L强化控制增加低血糖风险，非常宽松控制不利于神经功能恢复CritCare.2012Oct22;16(5):R203.doi:10.1186/cc11812.Optimalglycemiccontrolinneurocriticalcarepatients:asystematicreviewandmeta-analysis.心脏外科手术患者强化血糖控制有益JCardiothoracSurg.2011Jan10;6:3.Theeffectoftightglycaemiccontrol,duringandaftercardiacsurgery,onpatientmortalityandmorbidity:Asystematicreviewandmeta-analysis.早期死亡率术后动脉纤维化机械通气时间ICU住院时间初始胰岛素剂量血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量理想的胰岛素给药方案高频率的血糖监测有需即测血糖指导胰岛素调整方案胰岛素治疗方案基础治疗•生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h启动治疗时机•绝大多成人患者，血糖150mmol/l时应开始胰岛素治疗肠外营养•补充胰岛素按常规剂量（1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例给药方案对于有创血管内监测的患者：①所有血样应取自动脉导管；②如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；③毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用。.血糖监测每隔1－2h测定，稳定后每隔4h测定取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。血气分析仪是默认的血糖分析仪，中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。血糖监测检测方法选择检测频率血糖分析仪选择CritCareMed.2012Dec;40(12):3251-76.doi:10.1097/CCM.0b013e3182653269.Guidelinesfortheuseofaninsulininfusionforthemanagementofhyperglycemiaincriticallyillpatients.ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.1～12.22uivBolus2u/hr泵入维持12.2～15.94uivBolus4u/hr泵入维持15.9～33.36uivBolus4u/hr泵入维持33.310uivBolus6u/hr泵入维持IntensiveCareMed.2008Aug;34(8):1421-7.Computer-assistedglucosecontrolincriticallyillpatients.胰岛素泵入维持剂量的调整血糖（mmol/L）胰岛素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*3.4~4.4↓0.54.5~6.1不变**6.2~6.7↑0.16.8~7.7↑0.57.8↑1.0血糖2.3~3.3mmol/L时，（神经损伤患者低于5.6mmol/L）停用胰岛素同时静推30%GS~50%GS10-20g后，15分钟后重测血糖若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。血糖浓度0.1~3.9U/h4~6.9U/h7~10U/h10U/h2.7停用胰岛素，50ml50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复至少1h后再用胰岛素如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.7~3.8停用胰岛素，20ml50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复至少1h后再用胰岛素如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.8~4.4停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减半输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入，1h复测血糖停用胰岛素，1h复测血糖，若血糖5.5，减少4U/h输入，1h复测血糖4.4~8.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.3~2.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.3~2.7，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.3~2.7，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.3~2.7，减少4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h若不是上述2种情况，则输入速度不变，若血糖连续2次在此浓度范围内，则改为Q2h血糖控制报告指标•集中趋势：对于一组患者血糖浓度的测量，应报告个体患者血糖平均值的中位数和四分位数值。•离散度：计算每位患者血糖浓度的标准差，然后报告该患者群体标准差的中位数和四分位数值。•低血糖：作为最低限度，研究者应报告至少经历1次中重度低血糖事件的患者的数量和比例[血糖浓度分别≤2.2mmol/l（40mg/dl）、2.3~3.9mmol/l（41~70mg/dl）]。成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识ICU血糖控制的目