餐饮服务许可申请书(范本)

餐饮服务许可申请书（范本）申请人：长春市朝阳区XXX餐馆申请日期：2011年1月31日国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，在对应类型及备注栏相应方块涂黑，如所申请项未在列出的范围内，在“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人长春市朝阳区XXX餐馆地址长春市朝阳区XXX路XX号经济性质XXXX固定资产(万元)X万元电话8******（固定电话）传真8*******/无邮箱[e-mail]/无其他联系方式QQ：88*****/无法定代表人XXX法定代表人手机1**********负责人XXX负责人手机1**********业主XXX业主手机1**********委托代理人XXX/无委托代理人手机1**********/无职工人数XX应体检人数XX就餐座位数XX加工经营场所面积XX申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；■小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：包子、馄饨附申报资料页数编号资料名称■1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；□2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；□3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；□4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；□5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；□6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；□7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.生活饮用水安全检测报告；□10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□11.关键环节食品加工规程；□12.食品安全突发事件应急处置预案；□13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；□14.与规模相适应的配送设备设施；□15.不属于被限定人员的说明资料；□16.委托代理人的身份证复印件及委托书；□17.其他资料：说明：特大、大型、学生食堂，500人以上的机关、企事业单位食堂在申请餐饮服务许可时，需要提供关键环节操作规程和突发事件应急处置预案，其他类型的餐饮服务单位，不需要提供这两项材料。食品安全设施：序号名称数量位置备注1水池6粗加工间、操作间、洗消间凉菜间洗菜，洗肉，水产品餐饮具冲、洗，洗手洗，洗脾2消毒柜3洗消间、操作间、凉菜间餐饮具消毒3保洁柜3洗消间、操作间、凉菜间消毒后餐饮具存放4紫外线灯1凉菜间空气消毒5菜墩6凉菜间、操作间、粗加工间生、熟有标识6空调2餐厅、凉菜间7菜架2粗加工间、操作间毛菜架、净菜架8冰箱、冰柜3操作间、凉菜间生、熟分开存放有标志9温度计1凉菜间10通风排烟设施1操作间11工作衣帽每人两套12污物桶2粗加工间、洗消间密闭保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：XXX法定代表人（负责人或业主）（签字）：XXX2011年1月31日（一）名称预先核准证明个体工商户名称预先核准通知书根据《个体工商户名称登记管理办法》，同意预先核准以下个体工商户字号名称：XXXX.该预先核准的个体工商户名称保留至二0一一年七月一日。本通知书预先核准名称仅供设立个体工商户或经营范围涉及法律法规规定必须报审批的报送审批使用，不得用于从事经营活动,不得转让。经营者姓名及资金数额：1XXXXXX人民币100%二0一一年一月一日说明：①此通知书由工商部门颁发；②新开办餐饮服务单位，已开办或从事其他经营的单位提供营业执照及复印件。复印件上标明与原件一致并签名，按指纹。（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明XX店名申请人身份证复印件身份证复印件正面身份证复印件背面说明：请反正面复印。复印件上标明与原件一致并签名，按指纹。（三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明XX店名从业人员健康培训证明复印件健康培训证明健康培训证明健康培训证明健康培训证明健康培训证明健康培训证明说明：必须提供健康培训证明原件及复印件，原件审核后返还。复印件上标明与原件一致并签名，按指纹。（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）房权证复印件说明：①房权证复印件，如果不是自有产权房，需要额外提供租房协议原件、产权证及复印件②房屋如不是商用房的，请提供相关部门和个人同意开办餐饮服务单位的证明材料③复印件上标明与原件一致并签名，按指纹。（六）餐馆服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（共两个图：一个方位图，一个平面图）XX店名（图样一）方位示意图北南XX街饭店名XX街明显标志物名称XX路XX路餐饮服务场所平面图（注：平面图与现场布局情况应一致且装修完毕）绘制须知：1、请根据实际情况，按比例绘制，标明各功能间的具体尺寸和具体的设备布局、加工流程、卫生设施等（有条件的要用CAD软件绘制）；2、在图中不能标注的设施用文字说明；3、不可移动的卫生设施请标明具体位置。（图样二）注：各功能间按实际标注尺寸、门窗、设施设备位置。（图样三）注：各功能间按实际标注尺寸、门窗、设施设备位置。（图样四）注：各功能间按实际标注尺寸、门窗、设施设备位置。XX店名食品加工流程图注：请按照实际操作流程制定粗加工粗加工原料进店原料清洗粗加工刀工切割配菜烹调装盘经质量负责人验收合格登记后索证、登记（七）XX店名保证食品安全的规章制度管理制度目录1、食品安全管理制度2、从业人员健康管理制度3、餐具、用具清洗消毒制度4、食品原料采购查验索证制度5、食品原料及相关产品采购记录制度6、食品加工管理制度7、食品贮存管理制度8、环境卫生管理制度9、食品安全事故处置方案10、从业人员个人卫生管理制度11、留样制度12、大型餐馆及学校食堂要成立食品安全工作领导机构说明：请根据自身实际情况制定，需提供详细制度文本。1.食品安全管理制度一、制定本单位食品安全岗位责任制管理措施。二、餐饮服务单位必须成立食品安全领导小组，食品安全有专（兼）职管理和负责。三、按有关规定申请餐饮服务许可证，无餐饮服务许可证不得从事食品生产经营，做到亮证、亮照经营。四、组织本单位食品从业人员进行食品安全有关法规和知识的培训。五、建立并执行从业人员健康管理制度。六、制定本单位食品经营场所卫生设施改善的规划。七、对本单位贯彻执行《食品安全法》的情况进行监督检查，总结、推广经验，批评和奖励，制止违法行为。2.从业人员健康管理制度一、凡在本单位从事直接为顾客服务的所有餐饮服务从业人员（包括厨师、服务员、洗碗工、采购员、库管员、管理员、餐厅经理、领班等）均应遵守本管理制度。二、新参加或临时参加从事餐饮服务的从业人员，应经健康检查，取得健康证明后方可参加工作。餐饮从业人员每年至少进行一次健康检查，必要时进行临时健康检查。三、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。四、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全病症的，应立即脱离工作岗位，待查明原因并将有碍食品安全的病症治愈后，方可重新上岗。五、食品安全管理员要及时对在本单位餐饮从业人员进行登记造册，建立从业人员健康档案，组织从业人员每年定期到指定查体机构进行健康检查。六、食品安全管理员和部门经理要随时掌握从业人员的健康状况，并对其健康证明进行定期检查。七、从业人员健康证明应随身佩带（携带）或交主管部门统一保存，以备检查。八、从业人员必须养成良好的卫生习惯，严格遵守各项食品安全操作规程。3.餐具、用具清洗消毒制度一、餐饮具洗刷消毒人员应持有效的健康体检和食品安全知识培训合格证上岗工作。二、在餐具清洗水池附近，应有带盖的废弃物存放容器，食物残渣和垃圾应存放在带盖的容器内，日产日清，不外溢，不滴漏。三、餐饮具洗刷干净后宜用热力方法进行消毒，因材质、大小等原因无法采用的除外。采用热力法，按照除残渣、碱水刷、净水冲、热力消毒四道工序操作，洗消后的餐具必须达到表面光洁、无油渍、无水渍、无异味的感官标准；采用药物法，按照除残渣、碱水刷、药物消、净水冲四道工序操作，洗消后的餐具必须达到表面无泡沫、无洗消剂的味道，无不溶性附着物的感官标准。四、采用煮沸、蒸汽消毒保持100℃，10分钟以上；红外线消毒控制温度120℃以上，保持10分钟以上；洗碗机消毒一般控制水温85℃，冲洗消毒40秒以上。使用各种含氯消毒药物消毒必须保证有效氯含量不低于250ppm，餐用具全部浸泡入液体中5分钟以上。五、每天检查消毒设施是否运转正常，保持保洁设施及消毒设施清洁。使用自动洗碗机的，在每次开机前，应检查清洁剂、干燥剂、温度和时间的设定等；采用化学法消毒的应定时测量有效消毒剂浓度。六、消毒后的餐饮具要自然滤干或烘干，不应使用手巾、餐巾擦干，以避免受到再次污染；消毒后的餐饮具应及时放入专用的餐具保洁柜内，未消毒的餐饮具不得放在保洁柜内；保洁柜内不得存放其他物品。七、使用一次性消毒餐饮具的，餐饮服务单位对购入的餐饮具应建立索证制度，索取餐饮具集中消毒单位的营业执照和消毒合格证明，并建立索证台帐；购入使用的消毒餐饮具的产品包装和标签应符合相关卫生要求，不得重复使用一次性餐饮具。八、洗消工作结束后及时清扫室内卫生，保持室内清洁；对每次餐饮具消毒情况进行详细记录。4.食品原料采购查验索证制度一、餐饮服务单位采购食品（含原料）、食品添加剂及食品相关产品时必须严格执行《餐饮服务食品采购索证索票管理规定》，不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料、食品添加剂、食品相关产品等。二、餐饮服务提供者不得采购没有相关许可证、营业执照、产品合格证明文件、动物产品检疫合格证明等证明材料的食品、食品添加剂及食品相关产品。三、采购食品的运输工具应当保持清洁，防止食品在运输过程中受到污染，采购需冷藏或冷冻的食品时，应冷链运输。四、餐饮服务提供者采购食品、食品添加剂及食品相关产品，应当到证照齐全并经查验合格的食品生产经营单位或批发市场采购，索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和该批次产品合格证明文件复印件、动物产品检疫合格证明原件（或复印件），复印件上应注明提供者负责人手写的“该复印件复印于原件，原件在**处保存等字样”；索取有供货方盖章（或签字）的购物凭证，购物凭证应当包括供货方名称、产品名称、产品数量、送货或购买日期等内容；索取到的相关证件应及时归入食品采购台账。五、长期定点采购的，餐饮服务提供者应当与供应商签订包括保证食品安全内容的采购供应合同。六、实行集中统一采购原料的集团性餐饮企业，可以由企业总部统一查验供货者的许可证和产品合格证明，进行进货查验记录。七、采购进口食品、食品添加剂等的，应当索取口岸进口食品法定检验机构出具的与所购食品、食品添加剂等相同批次的食品检验合格证明。八、采购集中消毒企业供应的餐饮具的，应当查验、索取盖有该企业公章的营业执照复印件及批次出厂检验报告（或复印件），复印件上应有集中消毒企业公章或负责人签字。5.食品原料及相关产品采购记录制度一、专人负责进货查验与台账记录餐饮服