大数据分析规则介绍

“大数据”分析规则介绍概述为进一步发挥医保智能辅助审核的作用，开展多层次、多角度审核，对现有智能辅助审核规则进行扩充。依据临床知识库、医保管理及医疗服务等行业指标，结合区（市）县建议意见，汇总梳理成大数据分析规则。“大数据分析规则”条目（1）中医诊疗项目（2）高价检验项目（3）经分析数据怀疑套餐收费的项目（4）医学影像项目的使用数据分析（5）各系诊疗项目的使用数据分析（6）中成药的使用数据分析（7）中成药使用（8）中药饮片使用（9）对比审核月度住院人次同比、环比增长（10）对比次均医疗费用同比、环比增长（11）药品、检查、耗材不合理使用…...动态生成随机启用中医诊疗项目高价检验项目中成药使用次均医疗费用同比、环比增长药品、检查、耗材不合理使用大数据分析规则审核流程1、疾病诊断合理性审核2、药品占比异常3、诊疗项目占比异常4、检查超高频次5、非常规治疗药品6、超适应症诊疗项目本次试运行规则（11条）大数据分析规则7、非常规诊疗项目8、超临床常规治疗频次9、用药安全审核10、住院间隔审核11、不合理入院审核“大数据分析规则”分值序号规则名称1疾病诊断合理性审核2药品占比异常3诊疗项目占比异常4检查超高频次5非常规治疗药品6超适应症诊疗项目7非常规诊疗项目8超临床常规治疗频次9用药安全审核10住院间隔审核11不合理入院审核【规则名称】疾病诊断合理性审核【规则描述】对于单据的疾病诊断与基础信息比对，筛选出诊断与参保人身份不符合的单据。【规则依据】根据临床常规使用经验，审核单据就诊信息与参保人身份是否符合。【规则分类】大数据分析规则报销规则--疾病诊断合理性审核“大数据”规则–疾病诊断合理性审核分中心医院编码医院名称人次市本级91004四川省人民医院（四川省红十字医院）1市本级92001成都市第一人民医院（成都市中西医结合医院）1市本级92003成都市第三人民医院1温江区92005成都市第五人民医院12锦江区93006成都市锦江区妇幼保健院1武侯区93083成都市武侯区人民医院1金牛区94098中国五冶集团有限公司医院1都江堰市98046都江堰市人民医院2龙泉驿区99002成都市龙泉驿区第一人民医院3青羊区99060成都儿童专科医院1市本级99068成都市妇女儿童中心医院1彭州市111003彭州市第二人民医院1邛崃市122001邛崃市医疗中心医院3邛崃市122006邛崃通康医院有限责任公司1双流县122364成都市双流区黄龙溪镇卫生院2新都区125007四川省革命伤残军人医院1崇州市128020崇州市人民医院2崇州市128040崇州市妇幼保健院2大邑县139013大邑县人民医院2大邑县139021大邑县第二人民医院1蒲江县197104蒲江县人民医院2蒲江县197110蒲江县寿安社区卫生服务中心1龙泉驿区560669成都市龙泉驿区中医医院1金堂县580136金堂县高板中心卫生院1新津县650309新津县中医医院2新津县650373新津县人民医院2新津县650701成都川办医院5青白江区701001成都市青白江区中医医院2青白江区701022成都市青白江区人民医院1龙泉驿区813347龙泉驿区龙泉航天社区卫生服务中心1【规则名称】药品占比异常【规则描述】审核单据药品占比，筛选药品费用占比超高的可疑单据。【规则依据】国家卫生部《医院管理评价指南》中规定三级医院药品收入占医疗总收入比例≤45％。【规则分类】大数据分析规则报销规则—药品占比异常“大数据”规则–药品占比异常总费用药品费用药品占比9186541658.96%【规则名称】诊疗占比异常【规则描述】审核单据诊疗项目占比，筛选诊疗费用占比超高的可疑单据。【规则依据】国家卫生部管理规定。【规则分类】大数据分析规则报销规则—诊疗占比异常“大数据”规则–诊疗占比异常总费用诊疗费用诊疗占比417543701888.66%【规则名称】检查超高频次【规则描述】对单据的诊疗过程进行判断，筛选出检查频次超高的可疑单据。【规则依据】临床常规【规则分类】大数据分析规则报销规则—检查超高频次报销规则—检查超高频次【规则名称】非常规治疗用药【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗的处方药品，发现违规用药的异常单据。【规则依据】临床知识库，资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；《全国医学高等学校8年制及7年制教材》（人民卫生出版社）等。【规则分类】大数据分析规则报销规则—非常规治疗用药“大数据”规则–非常规治疗用药【规则名称】超适应症诊疗项目【规则描述】根据诊疗项目的适应范围与疾病诊断的判断，发现项目应用与疾病不符的单据。【规则依据】资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会）;《物理因子治疗技术》;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学检验与临床（第二版）》（人民卫生出版社）等【规则分类】大数据分析规则报销规则—超适应症诊疗项目“大数据”规则–超适应症诊疗项目【规则名称】非常规诊疗项目【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗的处方药品，发现过度诊疗的单据。【规则依据】临床知识库，资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；《全国医学高等学校8年制及7年制教材》（人民卫生出版社）等。【规则分类】大数据分析规则报销规则—非常规诊疗项目“大数据”规则–非常规诊疗项目【规则名称】超临床常规治疗频次【规则描述】对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程进行审核，筛查超出常规治疗强度的异常单据。【规则依据】临床知识库，资料来源：《临床诊疗指南》（中华医学会编著）;《物理因子治疗技术》;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学检验与临床（第二版）》等。【规则分类】大数据分析规则报销规则—超临床常规治疗频次“大数据”规则–超临床常规治疗频次【规则名称】用药安全审核【规则描述】根据临床知识库对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女用药以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性进行审核。【规则依据】临床知识库，资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新编药物学等。【规则分类】大数据分析规则报销规则—用药安全审核“大数据”规则–用药安全审核“大数据”规则–用药安全审核“大数据”规则–用药安全审核【规则名称】住院间隔审核【规则描述】根据临床知识库对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女用药以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性进行审核。【规则依据】根据本地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的重复入院行为进行审核。【规则分类】大数据分析规则报销规则—住院间隔审核“大数据”规则–住院间隔审核“大数据”规则–住院间隔审核【规则名称】不合理入院审核【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据。【规则依据】筛查该次住院费用低于2000元，且本次住院中出现以下情况之一的可疑单据：①自入院开始连续3天（含）只有检查无治疗和药品②自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗③自入院开始连续2天（含）只有药物治疗没有检查。【规则分类】大数据分析规则报销规则—不合理入院审核“大数据”规则–不合理入院审核谢谢！