病理生理学水、电解质代谢紊乱

(Disturbancesofwaterandelectrolytesbalance)第三章水和电解质代谢紊乱(Normalmetabolismofwaterandelectrolyte)第一节水与电解质的正常代谢体液(Bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质电解质：无机盐、低分子有机物以离子状态溶入体液非电解质：尿素、葡萄糖、氧、二氧化碳和有机酸等机体正常活动需要体液容量及组成的相对恒定一、体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)透细胞液（包括消化液、脑脊液、关节囊液、腹腔渗出液等）Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织间液Interstitialfluid(ISF)血浆PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％透细胞液影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260年龄、性别、胖瘦小儿体液容量、分布及代谢特点体液占体重百分比明显高于成人小儿体表面积相对较大，新陈代谢旺盛，小儿肾脏的浓缩功能差出入水量婴儿约占细胞外液的1/2（成人仅为1/7），水的交换率比成人快3--4倍对水的耐受力比成人差，当进水不足，而水分继续丧失，小儿将比成人更易于出现脱水。二、体液的电解质(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-、Pr-细胞内液组织间液血浆Na＋K＋Cl－HCO3－HPO42-10160387014541153011414.1103271细胞内、外液的主要电解质成份（mmol／L）三、体液的渗透压和水的交换(Osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement)（一）体液的渗透压(Osmoticpressureofbodyfluid)渗透压：溶质微粒产生的渗透效应形成，取决于溶质微粒数，与微粒大小无关。＝阴离子浓度＋阳离子浓度＋非电解质浓度1mmol电解质离解为数倍颗粒，即数倍渗透压：1mmolNaCl渗透压为2mOsm/L1mmolCaCl2渗透压为3mOsm/L1mmol溶质溶解在1L水中，产生的渗透压，为1mOsm/L胶体渗透压:蛋白质等大分子形成渗透压晶体渗透压:离子等晶体颗粒形成渗透压正常血浆渗透压280-310mOsm/L(1.5mOsm/L)(二)水的交换(Watermovement)1.细胞内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofcell)Na＋、K＋、Ca2+等离子不能自由通过晶体渗透压在细胞内、外水的运动中起决定性作用2.血管内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)•蛋白质大分子受限•水和电解质自由交换胶体渗透压在血管内、外体液交换和维持血容量方面起重要作用四、水、钠平衡(Waterandsodiumbalance)Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking1300Urine1500Waterinfood900Lungs400Waterofoxidation300Skin500Stool100Total2500Total2500水平衡每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不显性蒸发生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物35g/日最大浓度6～8g％）每天摄入（食盐）4～6g130~140mmol/L60％40％可交换不可交换钠平衡多吃多排，少吃少排，不吃不排粪便汗液五、水和钠的生理功能(Physiologicfunctionofwaterandsodium)(一)水的生理功能(Functionofbodywater)生化反应必需调节体温润滑(二)钠的生理功能(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成心肌动作电位0电位EtEm-90-60-30030mV心房肌心室肌0022113344Na+K+Ca2+K+K+钠泵K+Na+心肌细胞膜离子转运心电图PQRST1：Ito通道开放，K+外流，Cl-内流。2：L型钙通道和IK、IK1开放，K+外流，Ca2+内流。3：IK1开放，K+外流。六、水与钠平衡的调节(Regulationofwaterandsodiumbalance)肾在维持水、电解质平衡中的作用肾小球超过滤：肾血流量为心输出量（5000ml/min）1/4，即1200ml/min。正常血球比积45%，肾血浆流量660ml/min。1/5经肾小球滤过，即125ml/min（170-180L原尿）肾小管重吸收和分泌：近曲小管等张重吸收80%、尿的浓缩99-99.5%重吸收（1200-1500ml终尿）神经－内分泌系统调节水钠代谢水平衡受渴感和抗利尿激素的调节钠平衡受醛固酮和心房钠尿肽的调节1、渴感(Thirst)渴中枢渗透压1-2%血容量5-10%渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感2、抗利尿激素(Antidiuretichormone,ADH)ECF渗透压↑有效循环血量↓渗透压感受器ADH↑肾重吸收水↑ECF量↑渗透压↓容量感受器*动脉血压升高可通过刺激颈动脉窦压力感受器而抑制ADH释放肾远曲小管和集合管AC3、醛固酮(Aldosterone)有效循环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+高血K+致密斑4、心房钠尿肽(Atrialnatrinureticpeptide,ANP)•脑钠尿肽•C型钠尿肽（血管组织）(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)第二节水、钠代谢紊乱脱水(Dehydration)高渗性低渗性等渗性水过多(Waterexcess)水中毒盐中毒水肿类型（Classification）低钠血症（Hyponatremia)Theserumsodiumconcentration130mmol/L高钠血症（Hypernatremia)Theserumsodiumconcentration150mmol/L体液容量细胞外液渗透压低血钠性体液容量减少低渗性脱水高血钠性体液容量减少高渗性脱水正常血钠性容量减少等渗性脱水低血钠性体液容量增多水中毒高血钠性体液容量增多盐中毒正常血钠性体液容量增多水肿水、钠代谢紊乱的分类总结一、脱水(Dehydration)体液容量减少(2%)Todescribewaterdeficit1.概念(Concept)低容量性高钠血症(Hypovolemichypernatremia)(一)高渗性脱水(Hypertonicdehydration)waterloss＞sodiumlossserum[Na+]150mmol/Lplasmaosmoticpressure＞310mmol/L2.原因(Causes)(1)入量不足(Decreaseofintake)(2)丢失过多(LostfromECF)水源断绝丧失口渴感饮水困难大量出汗频繁呕吐、腹泻尿崩症和渗透性利尿高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF细胞内失水失Na+→渴中枢口渴↓血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑3.影响(Effects)脑细胞脱水↓颅骨皮质空隙↑脑出血↓ADH↑↓肾重吸收水↑尿少、比重高血容量早期减少不明显醛固酮早期不增多晚期增多4．防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)及时补水适当补钠1.概念(Concept)低容量性低钠血症(Hypovolemichyponatremia)(二)低渗性脱水(Hypotonicdehydration)sodiumloss＞waterlossserum[Na+]130mmol/Lplasmaosmoticpressure280mmol/L2.原因(Causes)丢失过多(LostfromECF)胃肠道丢失(Gastrointestinallosses)肾性失钠(Renallosses)皮肤丢失(Skinlosses)液体积聚在第三间隙(Accumulateinthirdspace)重要条件：丢失等渗液后只补充水，忽略补钠脑性盐耗损综合征：颅内病变引起的低血钠综合征低渗性脱水的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭失Na+失水水移入细胞ECF渗透压ECF量血容量脉速、BP、V萎陷ADH↑肾血流量醛固酮↑尿少、尿Na+（晚期）脑细胞肿胀淡漠嗜睡ADH肾重吸收水尿量正常（早期）血[Na+]血渗透压组织间液脱水征3.影响(Effects)无渴感4．防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)轻、中度补生理盐水(机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)1.概念(Concept)(三)等渗性脱水(Isotonicdehydration)sodiumloss＝waterlossserum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure280～310mmol/L正常血钠性容量减少2.原因(Causes)短时间内丢失大量等渗液(Lostisotonicfluid)胃肠道丢失(gastrointestinallosses):麻痹肠梗阻，呕吐、腹泻或胃、肠吸引。皮肤丢失(skinlosses)：大面积烧伤第三间隙丢失(thirdspacelosses)：大量抽放胸、腹水3.影响(Effects)ECF渗透压正常，血[Na+]正常ECF减少血容量↓组织液量↓ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？(3)激素水平变化？肾对钠、水重吸收尿量、尿钠、尿比重醛固酮、ADH分泌有效循环血量减少等渗性脱水未及时处理因皮肤和呼吸不显性蒸发而不断丢失水分，转变为?因仅仅补充水分而未补充电解质转变为?高渗性脱水低渗性脱水4．防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)补水量多于补Na+量高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失高渗低渗等渗细胞内液细胞外液细胞外液口渴、脑细胞脱水休克、脑细胞水肿口渴、休克血清钠150以上130以下130～150尿钠晚期减少减少减少补充水分为主补充生理盐水补充偏低渗盐水三型脱水的比较病因渗透压脱水症状血钠尿钠治疗42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部绞痛3天入院。既往史：20年前行阑尾切除术。体检：体温38.7C，脉搏104beat/min血压115/70mmHg腹胀，有压痛和反跳痛。皮肤和舌干燥，尿量5ml/h化验：血[Na＋]152mmol/L,[Cl-]108mmol/L,[K+]5.4mmol/L，尿比重1.038Casestudy诊断及依据？体液容量细胞外液渗透压低血钠性体液容量减少低渗性脱水高血钠性体液容量减少高渗性脱水正常血钠性容量减少等渗性脱水低血钠性体液容量增多水中毒高血钠性体液容量增多盐中毒正常血钠性体液容量增多水肿水、钠代谢紊乱的分类总结二、水过多(Waterexcess)体液容量增多1.概念(Concept)高容量性低钠血症(Hypervolemichyponatremia)(一)水中毒(Waterintoxication)低渗性液体在体内潴留的病