45股骨粗隆间骨折

主讲：王武信简述股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底部至小转水水平以下部位的骨折，常见于老年人，女性多于男性，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一。据有关资料统计粗隆间骨折的平均年龄为74.9岁。粗隆间骨折部位血运丰富，很少发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死。临床表现。粗隆间骨折与股骨颈骨折临床表现相似，伤后局部肿胀、疼痛、患肢功能受限。但可有两点不同：其一，因是关节囊外骨折，没有关节囊的制约，出现的外旋、短缩畸形比股骨颈骨折更为明显，典型的外旋畸形可达90度；其二，局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。Boyd-Griffin分型:Evans分型•Evans分型为临床治疗股骨粗隆间骨折提供了可靠的指标，Evans认为稳定性的关键在于后内侧壁是否完整，该分型主要分为顺粗隆间线的1型，逆粗隆间线的2型，其中1型又分为四个亚型。Evans分型:AO分型AO对转子间骨折的分型；A1：非粉碎性骨折A2：粉碎骨折块较多A3:转子下骨折或斜线型骨折股骨粗隆间骨折的治疗•粗隆间骨折部位血运丰富，修复能力极强，骨折很少发生不愈合。但对老年患者：•1、伤前存在个种疾病。如高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等。•2、高龄体弱。•3、骨折的创伤。•无论采取何种治疗方法对老年患者都有一定风险选择。保守治疗极易发生髋内翻和肢体的外旋短缩畸形。同时带来骨质疏松和肌肉萎缩。此外长期卧床易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓等全身各种并发症。病死率高达34.6%。近半个世纪以来，各种形式的内固定器材不断推出以及生物力学的发展，并随着就医人群对健康要求的提高。采用积极的手术方法，多成为首选。非手术治疗的适应症体质差，无法耐受手术及麻醉带来的生理；患有重要的脏器功能不全，且短期内难以纠正；伤前活动能力很差或失去负重功能；有严重的意识障碍；预期寿命很短。手术治疗•粗隆间骨折的非手术治疗基本已被放弃。据国外报道采用牵引，病死率为34.6%；内固定的病死率为17.5%.标准的治疗方法是:a.坚强的内固定.b.早期的活动。手术治疗的目的：骨折端坚强和稳定的固定。影响骨折断内固定系统的因素1、骨的质量•2、骨折的几何图形。•3、复位情况。•4、内置物的设计。•5.内置物的植入位置。内固定器械分类髓内固定GammaNail、PFN、PFNA、TFN髓外钉板系统DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板内固定器械要求更坚强稳定的固定，以利于早期负重功能锻炼更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症更简易的植入技术加压技术，促进骨折更快愈合可微创操作，以减少手术期间并发症费用低廉尖顶距1995年Baumgaertner提出正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离之和小于25mm或20mm评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险尖顶距的测量方法粗隆间骨折的治疗•粗隆间骨折部位血运丰富，修复能力极强，骨折很少发生不愈合。无论采取何种治疗方法，对老年患者都有一定的危险选择。保守治疗极易发生髋内翻和肢体的外旋短缩畸形，同时带来骨质疏松和肌肉萎缩。此外长期卧床易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓等全身各种并发症。病死率高！据文献报道，死亡率为34.6%。非手术治疗适应症•1.体质差、无法耐受手术及麻醉带来的生理扰。•2.患有重要的脏器功能不全，且短期内难以纠正。•3.伤前活动能力很差，或已失去负重功能。•4.有严重意识障碍。•5.预期寿命较短。•转子间骨折的非手术治疗已基本被放弃。•Horowits报道：采用牵引治疗病死率为34.6%。内固定治疗的病死率为17.5%。手术治疗的目的是骨折端的坚强和稳定的固定。•影响内固定强度的因素•1.骨的质量•2.骨折块的几何图形•3.复位情况•4.内置物的设计•5.内置物的植入位置植入物的选择•1.带侧方钢板的加压滑动螺钉：DHS.PLEP.LISS板.DCS.PCCP.•2髓内固定系统：PFN.PFNA.Gamma钉•TFN钉DHS理解DHS的器械特点，能滑动加压选择骨折类型，稳定骨折并发症较少因为主钉能滑动，故外侧壁要完整张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑微创置入保护血供能提供更好的骨愈合DHS操作要点•1.牵引下复位，维持患肢中立位，恢复颈干角，宁可大于正常。•2大粗隆偏远端纵型切口切开12cm左右，显露骨面，借助导向器打入导针，c型臂下透视，满意的对位是：正位在股骨头下1\3左右，侧位在股骨头正中•3.调整导针时注意保持与股骨干长轴的130度关系，拉力钉尾端应当进入钢板套筒内2|3左右，以防脱出。•4拉力顶尖位于关节面下0.5cm左右，以获得最大的把持力。•5套筒钢板就位后检查钢板与骨干侧面的贴附情况。股骨粗隆间骨折的空心加压钉固定DHSDCS可视为重建了外侧壁适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折DCSPCCP头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小微创植入方法，出血少、创伤小手术时间短放射投照时间减少术后失败率及再手术率减少具有DHS其它的优点PCCP倒打LISS骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术倒打LISS解剖锁定板GammaNail髓内固定机制•1.髓内固定方式为对称的中央型夹板固定•2.虽内固定定对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的形成，•3.中心固定理论上优于皮脂外固定，其可减少力臂，降低内外翻成角及内固定失效，•4.髓内固定为闭合复位或有限切开提供了基础扩髓与非扩髓•1扩髓可以插入直径更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼及降低断钉率•2扩髓可以产生大量有骨诱导作用的碎屑，利于骨折愈合。•3扩髓会损害滋养血管与骨内膜血运，但血管可沿髓内钉的腔隙再生，扩髓也可以使周围软装、软组织肌肉血液循环增加，从而促使骨折愈合。•4.扩髓相对增加了感染和栓塞的机会。PFN钉操作要点PFN复杂的粉碎的骨折不稳定的骨折反斜骨折粗隆下骨折PFNPFN“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头PFN骨水泥增强PFNA对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形及内植物切出股骨头等并发症适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定型骨折及合并骨质疏松仍有一定的并发症，如股骨头穿出操作要点手术入路进针点正位位于大转子顶点侧位位于大转子前1/3进针方向正位应适当向内偏斜侧位应稍向前主钉主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配主钉6°外展角，便于从大转子顶点置入空心主钉，置入方便主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入螺旋刀片抗旋转和成角稳定增强锚合力提高抗切出能力股骨颈中央略偏下长度合适远端锁钉静态和动态锁定PFNAPFNATFN螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一个整体关节置换有助于患者术后迅速恢复功能减少力学风险和内固定物相关风险关节置换治疗策略骨骼质量骨折类型骨折复位程度内植物设计选择内植物的安放位置内固定失败内固定选择不当复位较差负重过早骨质疏松失败病例DHS钉尖端切出失败病例失败病例围手术期并发症感染静脉血栓栓塞精神错乱精神错乱的预防保证中枢神经系统充足的氧供体液及电解质平衡处理重度疼痛剔除不必要的药物调整胃肠和膀胱功能摄入充足的营养早期活动与康复预防、早期检查、治疗主要的术后并发症适当的环境刺激处理激进的精神错乱小结熟悉骨折分类及意义全面掌握病人的全身情况了解所使用器械的作用机制及适应症掌握一定手术技巧