感染性疾病降阶梯治疗

GeorgeH.Karam,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LAMarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MOCarlosLuna,UniversityofBuenosAires,ArgentinaMichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NYDavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PAJordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,SpainJean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierBichat-ClaudeBernard,Paris,France自始至终了解清楚：降阶梯治疗的作用DE-ESCALATIONTHERAPYandthelogoareatrademarkofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.2A10123S什么是“从一开始就作出正确的选择”？3A10123S降阶梯治疗：早期适当治疗早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。•应用早期适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。•根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。4A10123S早期适当治疗包括什么？5A10123S早期适当治疗•一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。•选择抗生素以确保覆盖所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.6A10123S选择早期适当治疗的影响因素•患者特点：根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。•当地药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。•早期抗生素治疗的剂量及疗程：选择感染部位穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。•联合治疗和单药治疗：早期的抗生素选择应能充分覆盖致病菌，避免耐药性的发生，必要时应具有协同作用。7A10123S早期适当治疗的步骤留取培养。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。留取和分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价8A10123S哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如下列患者：•呼吸机相关性肺炎(VAP)•医院获得性肺炎•血行性感染•重度社区获得性肺炎•脑膜炎9A10123S什么是早期“不充分治疗”？10A10123S严重感染的危重病患者早期的“不充分治疗”假设•患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实•早期不充分的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.11A10123S早期不充分治疗的定义•抗生素不能覆盖感染致病菌。•致病菌对抗生素耐药。•剂量不足。•进一步考虑：在有必要时未进行联合治疗。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为早期治疗是不充分的：12A10123S早期不充分治疗的后果是什么？VAP的早期不充分治疗Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%早期接受不充分治疗的患者百分比(%)14A10123S•所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.VAP危重病患者的联合治疗050607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素敏感度(%)9010015A10123SICU中严重感染的危重病患者早期不充分治疗的相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治疗早期不充分治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*16A10123S适当治疗可以降低革兰阴性菌全身性感染的病死率基础疾病适当治疗的病死率不适当治疗的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最终致死性42%(39-45%)67%(63-72%)0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)0.001总计28%(22-32%)49%(47-51%)0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.17A10123S哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？18A10123SATS关于HAP患者的分组任何时间起病无任何时间起病有危险因素轻中度早期起病晚期起病无任何时间起病有危险因素严重病情严重程度CampbellGDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:1711-1725.重度VAP19A10123S根据病情严重程度不同，医院获得性肺炎可能的致病菌种类CampbellGDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:1711-1725*不包括免疫抑制的患者。**包括早期发作的、没有危险因素的重度HAP患者。***任何时间发作的有危险因素的重度HAP患者和晚期发作的没有特殊危险因素的重度HAP患者。轻至中度(没有特殊危险因素)**轻至中度(有危险因素)重度***核心致病菌肠道革兰阴性杆菌核心致病菌及厌氧菌核心致病菌及铜绿假单胞菌(非假单胞菌属)(近期腹部手术；•肠杆菌属大肠杆菌可见的误吸病史）不动杆菌属•克雷伯菌属•变形菌属考虑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌•粘质沙雷菌属流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌(如果存在昏迷，颅脑外伤，糖尿病，肾功能衰竭，应考虑甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌)甲氧西林敏感军团菌属金黄色葡萄球菌(大剂量类固醇)肺炎链球菌铜绿假单胞菌(ICU住院时间延长，类固醇，抗生素治疗)肺器质性疾病，20A10123SVAP患者有更高的罹患率和病死率VAP导致：•死亡的相对危险度增加32.3%•住院时间显著延长(19vs.14天，p0.001)•在高危致病菌引发的感染，患者ICU住院时间有延长的趋势(9.1vs.2.9天)。HeylandDK.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-1256.21A10123SVAP的诊断定量培养技术：•通过气管插管得到的气管内吸取物•纤维支气管镜下的保护性毛刷(PSB)•纤维支气管镜下的支气管肺泡灌洗(BAL)•非支气管镜下的支气管肺泡灌洗(BAL)定性培养技术：•血培养•胸腔积液培养•支气管内吸取物关键不在于如何诊断VAP，而是如何能够快速诊断。下列方法可用于诊断VAP：22A10123SVAP经验性治疗的总结•临床诊断发生肺炎•得到下呼吸道标本后立即开始治疗•根据治疗指南建议采用联合治疗，并依据当地微生物学资料进行调整–定期从实验室取得监测数据•根据培养结果调整治疗方案，如果没有耐药致病菌可以使用单药治疗•根据临床疗效和微生物学资料，缩短治疗时间或终止治疗•对于疗效不佳的患者：–经常注意继发感染的存在(鼻窦、腹腔)–如果疗效不佳，考虑重复培养或纤维支气管镜检查23A10123SVAP耐药细菌感染的危险因素•15天之内使用抗生素•住院时间•机械通气时间7天1TrouilletJ-Letal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.2LautenbachEetal.ClinInfectDis2001;32:1162-1171.24A10123S既往抗生素治疗和机械通气时间对VAP患者的影响MV=机械通气MRSA=甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌*分离细菌的数目+肺炎例次TrouilletJ-Letal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.6.3%21.7%3.1%13.2%21.9%15.1%3.1%19.7%0%5%10%15%20%25%铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌i大肠杆菌MRSAMV7天且既往未接受过抗生素治疗32*/17+MV7天且既往接受过抗生素治疗152*/84+VAP致病菌的百分比%25A10123S影响VAP病死率的危险因素•呼吸功能衰竭加重•基础疾病的严重程度•所住ICU的类型•出现休克•年龄45岁•皮质激素治疗•既往应用抗生素•早期不充分的抗生素治疗•耐药或高危致病菌感染(例如铜绿假单胞菌、不动杆菌和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌)•使用H2受体拮抗剂•因VAP的住院时间9天•发生VAP之前机械通气时间5天HeylandDK.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-1256.LunaCMetal.Chest1999;116:1075-1084RelloJetal.Chest1993;104:1230-1235TorresARetal.AmRevRespirDis1990;142:523-528.26A10123S适当的抗生素治疗对耐药性有何影响？27A10123S耐药的致病菌引起了大量血行性感染和院内感染KollefMHetal.ClinInfDis2000;31(Suppl.4):S131-S138.凝固酶阴性葡萄球菌P=.00101020304050血行性感染院内获得性肺炎泌尿系感染使用有创器械发生百分率铜绿假单胞菌P=.002鲍曼不动杆菌P=.006大肠杆菌P=.023白色念珠菌P=.009无有创器械28A10123S根据目前最常见的致病菌，应使用哪种抗生素进行早期适当的经验性治疗？29A10123SICU患者医院获得性肺炎最常见的致病菌1.铜绿假单胞菌2.金黄色葡萄球菌3.大肠杆菌4.肺炎克雷伯菌5.不动杆菌属RichardsMJetal.CritCareMed1999;887-892.30A10123S非中性粒细胞减少的严重感染患者联合治疗及耐药性的产生随机应用亚胺培南或亚胺培南/奈替米星在治疗中铜绿假单胞菌发生对亚胺培南的耐药性：8项单药治疗，13项联合治疗0102030405060708090亚胺培南/奈替米星(n=138)亚胺培南(n=142)ABTC肾毒性百分比成功百分比PA感染成功百分比PA=铜绿假单胞菌ABTC=血小板计数异常ComettaA