2018中国高血压防治指南(修订版)解读

中国高血压防治指南(2018年修订版)解读中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国)中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会中国医疗保健国际交流促进会高血压分会中国老年医学学会高血压分会发布机构我国人群高血压流行情况0510152025301958-19591979-198019912002201220155.17.713.618.825.227.9患病率（%）我国人群高血压流行情况0102030405060199120022012201526.330.246.551.612.124.741.445.82.86.113.816.8知晓率（%）治疗率（%）控制率（%）我国人群高血压发病重要危险因素高钠、低钾膳食超重和肥胖过量饮酒长期精神紧张其他危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，以及糖尿病、血脂异常等高血压与心血管风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症,冠心病事件也有明显上升,其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症长期高血压左心室肥厚心力衰竭长期高血压心房颤动脑栓塞确立高血压诊断，确定血压水平分级判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况指导诊断与治疗诊断性评估血压测量方法血压测量目前主要有三种方式。是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法可以测量夜间睡眠期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压及血压变异高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压！高血压的诊断在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。家庭自测血压≥135/85mmHg动态血压；白天平均值≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg或24h平均值≥130／80mmHg诊断为高血压。高血压定义:在未使用降压药物的情况下,诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。根据血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层,分为低危、中危、高危和很高危4个层次。血压水平分类和定义血压水平分类和定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90血压升高患者心血管风险水平分层其他心血管危险因素和疾病史血压（mmHg）SBP130~139和(或)DBP85~89SBP140~159和(或)DBP90~99SBP160~179和(或)DBP100~109SBP≥180和(或)DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1-2个其他危险因素低危中危中/高危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害、CKD3期，无并发症的糖尿病中/高危高危高危很高危临床合并症、或CKD≥4期或有并发症的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血症（≥15umol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon电压3.8mV或Cornell乘积244mV·ms超声心动图LVMI：男115g/m2,女95g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR30~59ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建慢性心力衰竭心房颤动肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损包括eGFR30ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿糖尿病新诊断：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）已治疗但未控制：糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%高血压的治疗目标高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下,应采取强化降压的治疗策略,以取得最大的心血管获益。降压目标：一般高血压患者应降至140/90mmHg（I，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg（I，A）删除：65岁及以上的老人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。降压治疗策略降压达标的方式:除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应根据病情,在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平(Ⅰ,C)。降压药物治疗的时机:在改善生活方式的基础上,血压仍≥140/90mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(Ⅰ,A)。初诊高血压患者的评估及监测程序中危且血压≥160/100mmHg应立即启动药物治疗生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗,其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要措施包括:A.减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至6g,增加钾摄入(Ⅰ,B);B.合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);C.控制体重,使BMI24;腰围:男性90cm;女性85cm(Ⅰ,B);D.不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟(Ⅰ,C);E.不饮或限制饮酒(Ⅰ,B);F.增加运动,中等强度;每周4～7次;每次持续30～60分钟(Ⅰ,A);G.减轻精神压力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。降压药应用的基本原则常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物,进行个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。优先使用长效降压药物,以有效控制24小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(Ⅰ,C),包括自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg的患者,也可起始小剂量联合治疗(Ⅰ,C)常用降压药物的种类和作用特点钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂ARB利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂或其他种类降压药固定配比复方制剂1.钙通道阻滞剂(CCB)主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小二氢吡啶类CCB可与其他4类药联合应用,尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心跳加快、面部潮红、头疼、脚踝部水肿、牙龈增生等非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)抑制血管紧张素转换酶,阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成,抑制激肽酶的降解而发挥降压作用降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者最常见不良反应为干咳,其他不良反应有低血压、皮疹,偶见血管神经性水肿及味觉障碍高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）的病人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平3.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ1型受体而发挥降压作用降压作用起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者,并可预防心房颤动不良反应少见,偶有腹泻,长期应用可升高血钾,应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用4.利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压的基础药物之一能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全禁用。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人5.β受体阻滞剂主要主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等,还可能影响糖、脂代谢二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象,较常见有血压反跳性升高,伴头痛、焦虑等,称之为撤药综合征。6.α受体阻滞剂或其他种类降压药α受体阻滞剂不作为高血压治疗的首选药,适用于高血压伴前列腺增生患者,也用于难治性高血压患者的治疗，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等中枢作用药物：利血平、可乐、可乐定贴、甲基多巴直接血管扩张药：米诺地尔（我国未上市）、肼屈嗪肾素抑制剂：阿利吉仑，直接抑制肾素,继而减少血管紧张素Ⅱ的产生,可显著降低高血压患者的血压水平7.固定配比复方制剂我国传统的单片复方制剂:包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等,此类复方制剂目前仍在基层较广泛使用,尤以长效的复方利血平氨苯蝶啶片为著新型的单片复方制剂:一般由不同作用机制的两种药物组成,多数每天口服1次,使用方便,可改善依从性。目前我国上市的新型的单片