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不寐1概述不寐(insomnia)是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响人们的正常生活、工作、学习和健康。2诊断与鉴别诊断2.1诊断要点2.1.1临床表现轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐,连续三周以上,重者彻夜难眠。2.1.2常伴症状有头痛、头昏、心悸、健忘,神疲乏力,心神不宁,多梦等症。2.1.3发病因素本病证常有饮食不节,情志失常,劳倦、思虑过度,病后、体虚等病史或诱因。2.1.4相关检查临床采用多导睡眠图来判断:测定其平均睡眠潜伏期时间长于30分钟;测定实际睡眠时间每夜不足6.5小时;测定觉醒时间每夜超过30分钟。经各系统及实验室检查,未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。2.2鉴别诊断2.2.1喘息不得卧《素问•评热病论》之“诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也”、《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治》之“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略•胸痹心痛气短病脉证治》之“胸痹不得卧”等虽病不同,然均出现“不得卧”,但所指“不得卧”均是因其病表现气息不匀,呼吸困难,不能平卧的征象,与不寐有别。南方医科大学南方医院医务处2.2.2一时性失眠、生理性少寐、其他病引起的失眠不寐是指单纯以失眠为主症,表现为持续性的严重的睡眠障碍。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒,亦多属生理状态。若因其它疾病痛苦引起失眠者,则应以祛除有关病因为主。3辨证论治3.1辨证要点3.1.1辨病位主要病变脏腑在心、脑,且与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。由于心神失养或不安,神不守舍而失眠。“脑为元神之府”,心主血,肾藏精,精血上滋于脑,若脑失其滋则神无所依,必然导致不寐。急躁易怒而失眠,多为肝火内扰;脘闷苔腻而失眠,多为胃内宿食,痰浊内盛;心烦心慌,头晕健忘而失眠,多为阴虚火旺,心肾不交;面色少华,肢倦神疲而失眠,多为脾虚不运,心神失养等。3.1.2辨虚实虚证多属阴血不足,心失所养,临床表现为体质虚弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘,多因脾失化源,肝失藏血,肾失藏精所致阴阳不和;实证为火盛扰心,临床表现为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,多因心火亢盛或肝郁化火所致。3.1.3辨轻重病因、病程决定了不寐的病证轻重,轻者病因易于祛除,少眠或不眠程度较轻,数日即愈;重者病因持续存在,难于祛除,症状较重,甚至彻夜不眠,数月不安,甚或数年不愈。南方医科大学南方医院医务处3.2治疗要点3.2.1治疗原则调整脏腑气血阴阳,以安神定志为原则。3.2.2泻实补虚不寐病证有虚实之分,治疗当以补虚泻实。实证泻其有余,如疏肝泻热,清化痰热,消导和中;虚证补其不足,如益气养血,健脾养肝益肾。3.2.3强调安神定志采药养血安神,镇惊安神,清心安神之品,配合精神治疗,消除紧张焦虑,保持规律生活及精神舒畅。3.3分证论治3.3.1肝火扰心临床表现①不寐多梦,性情急躁;②不思饮食,口渴喜饮,头胀头晕,目赤耳鸣,口舌生疮口苦,便秘溲赤;③舌红,苔黄,脉弦数。临床具备①或①+②或①+③项可辨为肝火扰心型。治法疏肝泄热,镇心安神。代表方龙胆泻肝汤加减。南方医科大学南方医院医务处龙胆草15g、黄芩10g、栀子10g、当归15g、生地黄15g、柴胡15g、泽泻15g、车前子15g、甘草6g。心神不安,加琥珀30g、灵磁石30g;胸闷胁胀,加香附10g、郁金10g以疏肝开郁;心中懊恼,加豆豉10g、竹茹10g。3.3.2痰热内扰临床表现①不寐心烦,头重目眩;②痰多胸闷,口苦嗳气,吞酸恶心,或大便秘结;③舌红,苔腻而黄,脉滑数。临床具备①+②或①+③项可辨为痰热内扰型。南方医科大学南方医院医务处治法化痰清热,和胃安神。代表方黄连温胆汤加减。黄连5g、竹茹10g、半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、枳实10g。烦躁心惊悸者,酌加磁石30g、珍珠母30g镇惊定志;若痰食阻滞,胃中不和者,可合用半夏秫米汤加神曲15g、山楂15g、莱菔子15g以消导和中。3.3.3心肾不交临床表现①心烦不寐,头晕心悸;②腰酸膝软,耳鸣,健忘,口干津少,潮热盗汗,五心烦热,男子梦遗,女子月经不调;③舌红,少苔,脉细数。临床具备①+②或①+③项可辨为心肾不交型。治法滋阴降火,交通心肾。代表方六味地黄丸合交泰丸加减。地黄15g、山茱萸10g、山药15g、泽泻15g、茯苓15g、牡丹皮15g、黄连5g、肉桂5g。若心阴不足为主者,加柏子仁15g、酸枣仁20g、远志15g养心安神;若阴虚阳亢者,加牡蛎30g、龟板15gg、磁石30g等重镇潜阳。3.3.4心脾两虚临床表现①梦多易醒,心悸健忘;②头晕目眩,胸脘满闷,纳食无味,肢倦神疲,面色少华;③舌淡,苔薄,脉细弱。临床具备①+②或①+③项可辨为心脾两虚型。治法益气生血,养心安神。代表方归脾汤加减。人参10g、白术15g、甘草6g、黄芪15g、当归15g、远志15g、酸枣仁15g、茯神15g、龙眼肉15g、木香10g。不寐较重者,加五味子15g、柏子仁15g、合欢花30g、夜交藤30g养心宁神;或加龙骨30g、琥珀30g以镇静安神;心血不足者,加白芍15g、阿胶10g、鸡子黄10g以养心血。3.3.5心胆气虚临床表现①不寐多梦,易于惊醒,胆怯心悸,遇事善惊;②气短倦怠,自汗虚烦;③舌淡,脉弦细。临床具备①+②或①+③项可辨为心胆气虚型。治法益气镇惊,安神定志。代表方安神定志丸合酸枣仁汤。人参10g、茯苓15g、甘草6g、石菖蒲15g、龙齿30g、茯神15g、远志15g、川芎15g、酸枣仁20g、知母15g。南方医科大学南方医院医务处若心肝血虚,惊悸汗出者,加黄芪30g、首乌15g、当归15g、枸杞15g以补养肝血;胸闷善太息,纳呆腹胀,胆虚不疏土者,加柴胡10g、香附10g、山药15g、白术15g以疏肝健脾。4其他治法4.1中成药4.1.1安神补心丸口服,一次15粒,一日3次。具有养血滋阴,安神镇静的功效。适用干心悸失眠、健忘等症。4.1.2柏子养心丸口服,一次9g,一日2次。具有补气,养血,安神的功效。适用于心气虚寒而引起的失眠多梦等症。肝阳上亢者不宜服用。4.1.3安神补脑液口服一次10ml,一日2次。具有生精补髓,益气养血,强脑安神的功效。适用于肾精不足,气血两亏所致的头晕、乏力、健忘、失眠;神经衰弱症见上述症候者。4.2针灸心脾两虚取神门、三阴交;肝郁气滞取内关、太冲;心肾不交取通里、照海、心俞、肾俞、太溪;阴阳失衡取申脉、照海;胃不和则夜不眠者加胃俞、脾俞、足三里;肝火上扰者加肝俞、太冲;心虚胆怯者加心俞、胆俞、大陵、丘墟。治疗失眠的常用耳穴有:神门、皮质下、交感、脑点、枕、心、肝、脾、肾等。中医辨证加减配穴为:肝部化火配肝、胆穴;痰热内扰配心、脾、胃;阴虚火旺配心、肾;心脾两虚配心、脾;心胆气虚配心、肝、胆。运用耳穴治疗失眠的方法有耳穴贴压法、耳穴埋针法和毫针刺法等。南方医科大学南方医院医务处4.3饮食辅助疗法4.3.1鲜竹笋方竹笋50~100g,夏枯草20g,槐花15g,煎水服食。或用新鲜竹笋适量,捣碎后取汁饮服。每日1次。4.3.2新鲜百合方新鲜百合30g,冰糖20g。百合洗净,加入冰糖,隔水蒸熟服用。每日1次,晚7时服。4.3.3枣仁汤龙眼10g,酸枣仁30g,红枣3枚,水煎代茶饮或睡前服。5预防调护不寐属心神病变,与情志因素有着密切的关系,重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。平时积极进行心理情志调整,保持乐观向上的态度,使心情愉快,消除恐惧及顾虑,不过度奢望,避免情绪波动,尽量以放松的,顺其自然的心态对待睡眠,能较好地入睡。睡眠卫生方面,首先帮助患者建立有规律的作息制度,从事适当地体力活动或体育锻炼,增强体质,持之以恒,促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡,不宜过饱,更忌浓茶,咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动,养成定时就寝的习惯。另外,要注意睡眠环境的安宁,床铺要舒适,卧室光线要柔和,并努力减少噪音,去除各种可能影响睡眠的外在因素。
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