中小学教师系列专业技术职称(职务)评审表

—1—湖南省中小学教师系列专业技术职称（职务）评审表单位名称：单位代码：姓名：身份证号：现专业技术职称：申报专业技术职称：参评学科：填表日期：年月日湖南省人力资源和社会保障厅制填表说明1．本表供中小学教师评审专业技术职称使用。1－19项由本人填写，单位人事职改部门认可；20－21项由各级组织按程序填写。2．本表第2项中“聘任情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘任情况；第3项“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、夜大、职大、其他。3．手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4．本表一式二份，一份存单位人事档案，一份存个人业务档案。—3—1、基本情况姓名身份证号照片性别出生年月年月出生地民族政治面貌参加工作时间年月现从事专业技术工作年限年现从事专业现专业技术职称取得方式取得时间年月审批机关证书编号2、专业技术职务聘用情况任职起止时间工作单位名称工作部门及岗位聘用专业技术职务及担任行政职务3、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制4、学术团体任职及社会兼职学术团体名称担任职务任职起止时间5、继续教育情况起止年月培训学校专业或内容主办部门单位签章—5—6、主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业或项目单位签章7、任现职以前承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月讲授课程名称及其他教学任务学生人数所在年级总学时数单位签章8、任现职以来承担教育教学工作情况（逐年填写）起止年月讲授课程名称及其他教学任务学生人数所在年级总学时数单位签章—7—9、任现职以来教育教学经验总结、著作、论文登记时间题目刊物（学术会议）名称与等级出版（组织）单位独（合）著及本人排名10、任现职以来科研工作登记起止时间科学研究工作名称（项目、课题、成果）下达单位工作内容、本人作用（主持、独立、参加）完成情况及效果（奖励、效益或专利）11、任现职以来教育教学工作方面取得的突出成绩和获奖情况（或从事学校管理工作情况）12、任现职以来担任班主任（思想政治工作）、指导青年教师情况—9—13、考试考核情况业务考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位近5年年度考核情况年年年年年近5年年度继续教育情况年年年年年学时学时学时学时学时14、破格申报或其他情况说明15、取得现专业技术职称后违纪违规情况16、农村学校或薄弱学校任（支）教情况登记表何年何月（起止时间）在何农村学校或薄弱学校任教任教学科任教班级周课时数任何行政职务（含班主任）任教期间师德表现、教育教学工作情况所在学校意见校（园）长（签名）：公章：受援学校意见校（园）长（签名）：公章：所在学校教育主管部门认定意见公章：年月日受援学校教育主管部门意见公章：年月日注：1.乡村教师填写后由所在学校教育主管部门注明该校是否为乡村学校并盖章；城镇教师填写后由所在学校、受援学校及相应主管部门盖章。2.有多个农村学校或薄弱学校任（支）教情况的需一校一表。—11—17、真实性审核责任卡姓名性别现任职务任职时间申报职称专业专业工作年限是否破格学历证书颁发时间颁发学校编号证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名资格证书任职资格专业发证时间编号证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名聘任书首聘时间续聘时间编号证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名成果获奖证书证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名论文及获奖证书论文篇数发表篇数获奖篇数最高颁奖单位时间证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名著作及获奖证书著作部数出版部数获奖部数最高颁奖单位时间证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名其他奖励证书证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名教案材料份数学年学科证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名病历材料份数年度学科证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名年度考核材料份数考结核论年年年年年证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名外语考试成绩单语种等级考试时间分数证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名计算机考试证书所获证书名称及分数证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名继续教育证书年学时年学时年学时年学时年学时证明人专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名专技职务行政职务签名部门负责人审查意见签名年月日单位主管领导审核意见（单位盖章）签名年月日—13—18、个人承诺19、个人自我评价本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发〔2016〕77号和湘办发〔2017〕号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制”、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称资格，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年月日20、单位推荐意见用人单位测评、公示及推荐意见同志〔□专技岗人员□管理岗人员（含□“双肩挑”人员）〕职称申报材料月日至日在（地点范围）公示，公示结果：。通过（方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果。同意推荐同志参评。（公章）负责人：年月日主管部门或县市区（呈报单位）意见（公章）负责人：年月日—15—21、评审审批意见专家评议组或同行专家意见签字：年月日评审组织意见评委人数出席人数表决结果备注赞成人数反对人数经评审，同志符合条件。（公章）主任签字：年月日职改部门意见（公章）负责人：年月日资格确认文号资格证统一编号