2011输液反应与过敏性休克

输液反应与过敏性休克急诊科谈小云输液反应输液反应系输液引起的或与输液相关的不良反应总称，其种类包括发热反应、热原样反应、细菌污染反应、药物过敏反应等输液反应的原因导致输液反应的原因主要有热原、微粒、药物相互作用、药物质量、输液器具质量、输液速度、环境因素、患者个体因素等临床表现特点热原反应﹙发热反应﹚：热原型输液反应是最常见的输液反应，热原物质主要是内毒素、游离菌体蛋白、死菌等。多数细菌能产生内毒素，真菌和病毒也能产生。当输液进入人体内的热原累积量超过人体的耐受阈值耐受量时，即可发生热原反应。多由于输液器具清洁灭菌不彻底或被污染、有效期已过、输入的溶液或药物制剂不纯、消毒灭菌保存不良、输液过程中未能严格遵守无菌操作原则等所致。主要表现为输液过程中或输液后患者突然出现畏寒、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降，休克甚至死亡。一般发生在输入100ml液体时或输液开始后20min左右，也有发生在2~4h内，一般持续约0.5~1h左右。主要表现为输液过程中或输液后患者突然出现畏寒、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可达40℃以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降，休克甚至死亡。一般发生在输入100ml液体时或输液开始后20min左右，也有发生在2~4h内，一般持续约0.5~1h左右。细菌污染反应：是由被细菌或真菌污染的液体进入体内所引起的一种比热原反应更为严重的反应。其临床症状轻者与热原反应类似，重者伴有败血症。预防：输液前严格检查药液质量与有效期；输液器外包装有无破损、漏气，生产日期和有效期；严格执行无菌操作原则等。处理要点：①发现输液患者发冷、寒战，应立即停止输液，观察生命体征、吸氧。酌情给予异丙嗪、地塞米松等。同时注意保暖，检查发生反应的原因。②作好记录，保留剩余溶液和输液器以备检测，以便查找引起发热反应的原因。③发生输液反应后，需要继续输液时，应重新更换液体、输液器，必要时应重新静脉穿刺。④根据病情轻重和发热程度，可给予解热药如复方氨基比林、肾上腺皮质激素如地塞米松等。应以物理降温与药物降温相结合，迅速将患者体温降至38℃以下。⑤对症处理：包括适当使用镇静剂、血管活性药抗休克、选用有效的抗生素抗感染等。⑥出现输液反应时，一般应留观或住院观察、处理。⑦作好心理护理，安慰病人，以解除其紧张情绪。药物过敏反应：常表现为突然发冷、寒战、面色苍白、脉搏细数、四肢发冷、高热、头痛、恶心、呕吐、心慌气急，严重者出现喉头水肿、呼吸困难、烦躁不安、血压下降、抽搐、意识障碍、休克等。轻者可仅表现为荨麻疹。过敏性休克常发生于给药后5min以内。预防：①应合理用药，严格掌握药物的适应证、禁忌证及药物之间配伍禁忌。②用药前应注意询问患者过敏史，对过敏体质、年老、体弱、严重感染或脏器功能不全患者，应注意控制输液速度，严密观察。必要时预防给药，如输液前可酌情给予异丙嗪25~50mg肌注或地塞米松5mg静注。处理：见过敏性休克急性肺水肿：原因：①因输液速度过快，短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重所致。②病人原有心肺功能不良。临床表现：在输液过程中病人突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口鼻涌出，听诊两肺部可闻及湿啰音，心率快且节律不齐。预防：严格控制输液速度与输液量，对年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的病人需要特别慎重并密切观察。处理：①立即停止输液；②病情允许可让病人端坐，两腿下垂，以减少下肢静脉血液回流，减轻心脏负担。③给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6～8L/min,可提高肺泡内氧分压，使肺泡内毛细血管渗出液的产生减少，从而增加氧的弥散，改善低氧血症。④给予镇静剂，扩血管药物、平喘、强心和利尿剂，以舒张周围血管，加速体液排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。静脉炎原因：因长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的留置管或放置时间过长，导致局部血管发生化学性炎症反应；亦可因输液过程中未严格执行无菌操作而引起局部静脉感染。临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织表现红、肿、热、痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。预防：严格执行无菌操作原则；对血管有刺激性的药物应充分稀释后再使用，同时减慢点滴速度，并防止药物溢出血管外。同时应有计划地更换输液部位，保护静脉。静脉内置管时，应该选择无刺激性或刺激性小的导管，留置时间不宜过久。处理：①停止在局部输液，将患肢抬高并制动。并用50％硫酸镁液行湿热敷每日2次，每次20min。②超短波理疗，每日1次，每次15~20min。③中药治疗：将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日2次，可起到清热、止痛、消肿的作用。④如合并感染，给予抗生素治疗。空气栓塞：原因：①输液前，输液管内空气未排尽，或输液管连接不紧密漏气。连续输液过程中更换溶液瓶不及时或输液完未及时拔针。②加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针，导致空气进入静脉发生空气栓塞。空气进入静脉内形成空气栓子。气栓随血流经右心房到达右心室，如空气量少，则随着心脏的收缩从右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡。临床表现特点：病人感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。听诊心前区可闻及响亮、持续的“水泡声”，心电图呈心肌缺血和急性肺心病的改变。预防：①输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气。②输液过程中加强巡视，连续输液时应及时更换输液瓶或添加药液；输液完毕及时拔针。③加压输液、输血时应专人守护。处理：①发生空气栓塞立即通知医生并配合抢救，让病人取左侧卧位和头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位置处于低位，利于气泡漂移至右心室尖部，从而避开肺动脉入口，随着心脏的舒缩，较大的气泡破碎成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。②给予高流量氧气吸入，纠正缺氧状态。③有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。④密切观察，及时对症处理药物的不良反应系统的不良反应：①消化系统的不良反应；②肝脏毒性反应；③泌尿系统的不良反应；④神经系统的不良反应；⑤造血系统的不良反应；⑥循环系统的不良反应；⑦其他的不良反应过敏反应：包括皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管神经性水肿、哮喘、过敏性休克等。过敏性休克过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。低血压和喉头水肿是致死的主要原因。如不紧急处理，常导致死亡。临床表现特点病人接触过敏原后迅速发病。按症状出现距过敏原进入的时间不同，可分为两型：①急发型过敏性休克：休克出现于过敏原接触后0.5小时之内，约占80%～90%，多见于药物注射、昆虫蛰伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急，来势凶猛，预后较差。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5分钟内。②缓发型过敏性休克：休克出现于过敏原接触后0.5小时以上，长者可达24小时以上，约占10%～20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。此型病情相对较轻，预后亦较好。过敏性休克有两大特点，一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，患者出现意识障碍；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。主要表现有：①由喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最重要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、呼吸困难、窒息感、发绀等；②循环衰竭症状：如心悸、苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降与休克等。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗死③神经系统症状：如头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等；④消化道症状：如恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等；⑤皮肤黏膜症状：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性的皮肤潮红、周围皮痒，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。还可出现喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽、声音嘶哑等。一旦出现过敏性休克，应立即就地抢救一般处理：立即脱离或停止进入可疑的过敏物质。如过敏性休克发生于药物注射之中，应立即停止注射，并可在药物注射部位之近心端扎止血带，视病情需要每15~20分钟放松止血带一次防止组织缺血性坏死。如属其它过敏原所致，应将病人撤离致敏环境或移去可疑过敏原。即刻使病人取平卧位，松解领裤等扣带。如病人有呼吸困难，上半身可适当抬高；如意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颌，以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，面罩或鼻导管吸氧（高流量）。严重喉头水肿有时需行气管切开术；严重而又未能缓解的气管痉挛，有时需气管插管和辅助呼吸。药物治疗：肾上腺素立即肌内注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg。如需要，可每隔15～20分钟重复1次。皮下注射的吸收和达到最大血浆浓度的时间均很长，并且因休克的存在而明显延缓，故抢救过敏性休克时，主张肌肉注射肾上腺素。如第一次注射后即时未见好转，或严重病例，可用肌注量的1/2～2/3稀释于50%葡萄糖液40ml中静脉注射。肾上腺素能通过α受体效应使外周小血管收缩，恢复血管的张力和有效血容量；同时还能通过β受体效应缓解支气管痉挛，阻断肥大细胞和嗜碱粒细胞炎性介质释放，是救治本症的首选药物。如呼吸、心跳停止，立即行心肺复苏术。一般经过1~2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在0.5小时内均可逐渐恢复。对链霉素引起的过敏性休克，有学者认为应首选钙剂，可用10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙10～20ml稀释于25%~50%葡萄糖液20~40ml中缓慢静注；0.5小时后如症状未完全缓解，可再给药1次。立即为病人建立静脉通道（最好两条），用地塞米松10～20mg或氢化可的松300～500mg或甲泼尼龙120～240mg加入5%～10%葡萄糖液500ml中静滴，或先用地塞米松5～10mg静注后，继以静滴。糖皮质激素对速发相反应无明显的治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。因严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱0.25g稀释入25%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注。补充血容量过敏性休克中的低血压常是血管扩张和毛细血管液体渗漏所致。对此，除使用肾上腺素等缩血管药物外，必需补充血容量以维持组织灌注。宜选用平衡盐液，一般先输入500～1000ml，以后酌情补液。注意输液速度不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。应用升压药经上述处理后，血压仍低者，应给予升压药。常用多巴胺20～40mg静注或肌注，或用较大剂量加入液体中静滴；或用去甲肾上腺素1~2mg加入生理盐水250ml中静脉滴注。加用抗组胺药物如异丙嗪25～50mg肌注或静滴，或苯海拉明20~40mg肌注，或H2受体阻滞剂（如西咪替丁300mg口服、肌注或静滴）等。吸入β肾上腺素能药如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，以缓解喘息症状。吸入沙丁胺醇对由于使用β受体阻滞剂所致的支气管痉挛特别有效。注意:一些发生濒死哮喘的过敏反应患者，应该接受重复剂量的支气管扩张剂而不是肾上腺素。胰高血糖素的使用胰高血糖素有不依赖于β受体的变力性、变时性和血管效应。胰高血糖素也可引起内源性儿茶酚胺的释放。用β受体阻断剂的病人在治疗过敏性休克心血管效应时肾上腺素和其他肾上腺素能药物的效果可能较差，这些病人胰高血糖素可能有效。此时，除使用较大剂量肾上腺素外，还应使用胰高血糖素，1~10mg静脉或肌肉注射（代表性用法是1~2mg，每5分钟一次）。病人过量使用β受体阻断剂时建议使用较大剂量。防治并发症：过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、心跳骤停或代谢性酸中毒等，应予以积极治疗。