重症患者肠内营养喂养流程

危重症患者的早期营养管理营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。营养支持时机：血流动力学标准高营养风险：参考2016ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分≥5分。营养治疗的适应人群血流动力学稳定：参考2016ASPEN指南以及SEPSIS3.0对血流动力学稳定及休克的定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳MAP65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。营养支持时机：胃肠功能评估营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症患者胃肠功能障碍评分标准。同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGII级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短暂的、自限的胃肠道症状。AGIII级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGIIII级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGIIV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。AGII级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGIII-III级的患者属于胃肠功能中度损害，AGIIV级的患者属于胃肠功能重度损害。患者评估和营养途径营养风险评估：参考2016年ASPEN指南，我们主要依据NRS评分表（附表1）/NUTRIC评分（附表2）来定义患者的营养风险：高营养风险：NRS≥5分/NUTRIC≥5分低营养风险：NRS≤3分/NUTRIC5分肠内营养给予途径：经胃or经肠误吸风险评估：结合2006中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指南及ASPEN指南，我们将高误吸风险定义为：神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的状况。评估肠内营养耐受性EN耐受性评估：（1）耐受性评分：目前尚无重症患者耐受性评分的公认标准，我们基于多年临床实践总结制定出肠内营养耐受性评分表：重症患者耐受性评估的方法主要有3种：耐受性评分、GRV和临床判断EN耐受性评估：根据以上标准计算总分，初始行肠内营养，每4-6h评估一次，根据评分结果进行EN输注调整：总分为0-2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；总分为3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估；总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径等）；调整后每4-6h重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可。加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25ml/h，则每次增加25ml/h。减量通常以起始剂量为梯度递减；如起始速度为10ml/h，则每次减量10ml/h。EN耐受性评估：（2）GRV：可采用GRV作为耐受性的评估方法，但不作建议（一般采用250ml/500ml作为不耐受的阈值）。（3）临床判断：临床医生根据患者的临床症状以及实践经验自行进行判断。目标热卡目标热卡：参考2016年ASPEN指南，根据简化的基于体重的计算公式，我们设定患者的目标热卡为20~25kcal/kg/d，蛋白热卡1.2-2.0g/kg/d）（2016ASPEN指南）参考依据：（1）建议提供足量（高剂量）的蛋白质，蛋白热卡维持在1.2-2.0g/kg/d，对烧伤或多发伤患者应提供更高剂量的蛋白热卡；并且应该持续评价患者的蛋白质供应是否足够；（2）建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及变量的测量难度都会影响测量的准确性；（3）在没有IC的情况下，建议使用预测性的H-B公式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确定患者的能量需求。如果EN不能达标，何时添加SPN关于SPN（2016ASPEN指南）：参考2016年ASPEN指南，我们推荐实施EN7-10天后仍无法满足60%以上的能量及蛋白质需求的患者需要添加PN。添加PN的过程需要循序渐进，逐渐加量至目标热卡；如果患者在实施EN+PN联合支持的过程中，EN的热卡摄入量≥60%目标热卡，则可逐渐停止PN支持。参考依据：（1）对于低营养风险患者，入ICU后如无法自主进食且早期EN无法实施，PN可保留至7天后开始实施；（2）对于高营养风险或严重营养不良患者，EN无法实施，入ICU后尽早行PN支持；（3）无论是高营养风险或低营养风险患者，实施EN7-10天后仍无法满足＞60%的能量及蛋白质需求，才考虑添加PN，7-10天后开始添加PN并不能改善患者的预后，甚至可能造成不利影响。