严重创伤患者的麻醉方案

严重创伤患者的麻醉策略潘熊熊江苏省人民医院麻醉科严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者大于500万人。我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤者达数百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克占首位。选择正确和及时有效的复苏是减少创伤患者死亡的关键之一。术前评估和准备1.气道/脊柱稳定2.呼吸：氧合情况3.循环：血压、脉搏，控制外部出血4.功能检查:神经、意识5.暴露/环境控制LEMONLAW:柠檬定律LookexternallyEvaluateMallampatiObstructionNeckmobilityUltrasoundintraumacareFAST:FocusedAssessmentwithSonographyforTraumaexaminationAlow-frequencyultrasoundprobeisusedtoassessforfluid:intherightupperquadrant,leftupperquadrant,pericardium,andpelvis.FASTadoptedbytraumasurgeonsacrosstheworldandusedincombatcasualtytriage.FASThaslargelyreplaceddiagnosticperitoneallavage.Ultrasoundintraumacare1.Perihepatic（肝周）2.Perisplenic（脾周）3.Pelvis（骨盆）4.Pericardial（心包）严重创伤患者的病理生理特点（一）低体温1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常见的而且是不可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流，组织产热减少；手术期间体腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失；环境或室温过低等因素。3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发恶性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线左移；凝血紊乱，研究表明，体温每下降1℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究报道当创伤患者核心温度从34℃降到32℃时，死亡率可从40%增加到100%。严重创伤患者的病理生理特点（二）凝血障碍（创伤性凝血病）创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。创伤患者凝血机能紊乱的原因lossandconsumptionofcoagulationfactorsdilutionofcoagulationHyperfibrinolysisshock-inducedactivationoftheproteinCpathwayanemiaandlowplateletcountmetabolicchanges(acidosis)Hypothermiahypocalcaemia创伤患者凝血机能紊乱的原因严重创伤患者的病理生理特点（三）代谢性酸中毒创伤患者由于失血造成低血容量，组织低灌注及氧供不足而引起代谢性酸中毒。当pH＜7.20时，可发生心律失常，同时心肌收缩力受抑制，使心排血量降低。酸中毒可降低外周血管对儿茶酚按的敏感性，刺激炎症反应，还可通过抑制PLT激活、降低凝血因子活性和破坏纤维蛋白原使凝血系统功能失调。另外，酸中毒通过影响物质代谢而加重低温。麻醉管理的基本要素（一）气道管理，及时监测（二）容量复苏（三）防治低体温（四）纠正酸碱失衡（五）镇静与镇痛（六）血管活性药物的使用（一）气道管理，及时监测早期有效保护气道、防止误吸，确保高水平的氧合是创伤患者救治的重要前提。及时监测SPO2、BP、ECG；气管插管的操作应做到迅速而准确。创伤患者气管内插管的程序：1.预吸氧8L/min，3min，诱导开始停止人工呼吸；2.麻醉诱导用药，可考虑给予依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、血管活性药物（去甲、去氧、艾司洛尔等）；3.诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管，套囊充气后停止；（二）容量复苏1.建立有效可靠的静脉通道。2.建立必要的血流动力学有创监测，采集血标本监测电解质、血乳酸水平、凝血功能等。3.允许性低血压，止血性复苏和输血策略。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者有益允许性低血压①目前尚无一致意见。②有研究比较钝性和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压分别为50mmHg和65mmHg两组结果提示：50mmHg组较65mmHg组输注血制品量少，而24小时死亡率低于后者。③建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标SBP维持在80~100mmHg，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将MAP维持在≥80mmHg，结合血管活性药物、脊柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能。老年、慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全患者应慎用允许性低压复苏。常用的复苏液体a.生理盐水、林格氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量大，需失血量的4-5倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的，对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶体液治疗。对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液。b.7.5%高渗氯化钠可以提高血浆渗透压，将组织间隙的水分吸入血管床，恢复有效循环；可以降低脑损伤患者的颅内压；还可以增加心肌收缩力，改善微循环等。用量少，只需输入失血量的10-25%就可使循环恢复。但高渗盐水的钠同样可以很快渗透到组织间隙，因而高渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短，同时还有医源性高渗状态和高钠血症的危险。常用的复苏液体c.人工胶体液不易透过毛细血管膜弥散，输注后可以保持数小时稳定的血管内容量扩充效果，对于休克和创伤患者可以迅速优化血流动力学参数。但有肾损、凝血功能障碍、过敏及增加颅脑损伤患者死亡率的研究报道。d.高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点，二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。e.输血及血液制品：随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血“进步”到成分输血，而新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全血”。多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤休克患者大量输注新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞，比例越高则死亡率越低。止血性复苏和输血策略①限制晶体液输注；②早期使用血液和血液制品：对于大量出血患者，建议早期输注血浆[FFP或纤维蛋白原]。如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2。将目标血红蛋白（Hb）水平维持在70~90g/dL。如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5~2.0g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物。建议纤维蛋白原浓缩物起始剂量为3~4g，冷沉淀物的起始剂量为50mg/kg，对于70kg的成人而言，上述剂量大约相当于15~20单位。根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。维持血小板计数大于50×109/L。对于有持续出血和（或）TBI的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上。建议输注的起始剂量为4~8单位血小板。建议早期给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC），以紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药物的作用。止血性复苏和输血策略③大量输血预案(massivetransfusionprotocol，MTP)④药物（氯化钙、氨甲环酸、重组活化人凝血因子Ⅶ）辅助治疗等对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，建议在创伤后3h内给予氨甲环酸；先以1g负荷剂量输注，超过10min,然后以1g剂量静脉输注，超过8h。甚至对于创伤出血患者，建议在去往医院的途中，就先给予首剂量氨甲环酸。若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）。对于由单纯头部损伤引起颅内出血的患者，不建议应用rFⅦa。在大量输血期间，建议监测钙离子浓度，并将其维持在正常范围内。对1h内接受4～6单位RBC或更多的患者必须补充钙剂。对于快速液体应用无反应的出血或伴有低血压的患者，在等待实验室证实结果时，应当考虑应用钙剂。血压升高是补充钙剂有效的指证。容量复苏的原则关注整体，必须在防范休克恶化与避免再出血的夹缝之间有效权衡利弊。因此，麻醉医师应密切观察手术进度、监测生命体征及定期进行实验室检查来指导液体治疗。血液成分的维持是对实现止血的重要因素之一。应采用合理的红细胞、血浆、血小板比例进行补充治疗。血液制品应尽可能早用。一旦有适量的血液制品能满足临床应用，就应减少或全部停止晶体溶液的应用。（三）防治低体温常用的复温技术：①被动的外部复温技术：包括去除浸湿的衣物、简单覆盖患者以便使对流性热量丢失降低到最低程度；②主动的外部复温技术：包括液体循环加热毯、对流式暖空气毯、热辐射加温器；③主动地核心复温技术：包括加温呼吸道气体，加热腹膜和胸膜腔冲洗液，加温静脉输注液体，以及体外循环复温。（四）纠正酸碱失衡1.《2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南》也明确指出将血清乳酸水平或碱缺失（BD）作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标2.酸中毒需要尽早通过血液和液体输注以及体温恢复，使组织灌流和氧传递得到改善来得到纠正。（五）镇静与镇痛选择对心血管抑制作用相对轻微的麻醉药物，尽早地使患者达到一个深度适宜和稳定的麻醉状态，可以减轻患者创伤引起的应激反应和提供良好的手术条件。总结救治创伤患者，时间就是生命，因此应争分夺秒紧急处理患者，但应该忙而不乱，做到有预案，有计划，优先解决危及生命的情况。麻醉前评估应简明、扼要、突出重点，还应与外科医师、患者及家属、抢救人员交流，了解最后进食时间、先前健康状况和有关的急诊化验及检查结果。在严重创伤救治过程中，麻醉管理和液体治疗的好坏对患者的最终预后影响显著。创伤救治需要多学科之间的良好交流和沟通，只有医务人员通力合作才能挽救患者的生命。