严重多发伤的特点及救治原则

三门峡市中心医院赵龙现主任医师严重多发伤的特点及救治原则赵龙现简介中华医学会急诊分会危重病专家委员会委员卫生部初级创伤救治专家委员会委员河南省医学会急诊医学专科学会常务委员河南省医师协会急诊、复苏医师分会常务委员河南省中西医结合学会灾害医学专业委员会常务委员河南省卫生厅急诊医学质量控制专家委员会委员河南省突发公共卫生事件应急救治专家委员会委员河南省医院管理学会门急诊管理专业委员会委员三门峡市医学会急诊医学专科学会主任委员严重多发伤的危害最近资料显示：美国：2175万次/年3000万人致残/年12.5万人死亡/年。英国：950万起/年住院200万人次/年死亡3万人/年法国：受伤33.5万人/年死亡2.5万人/年中国：城市22.2万起/年住15.6万人/年死亡4.8万人/年北京：69.5起/天（最近报道）严重多发伤的定义多发伤是指在同一伤因打击下，患者同时有或相继出现两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤者。严重多发伤的定义头颅伤。颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤颈部外伤伴有大量血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部外伤。多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，膈肌破裂腹部损伤。腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿泌尿生殖系统损伤。肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道破裂严重多发伤的定义骨盆骨折伴有休克。脊椎骨折伴有神经系统损伤。上肢、肩胛骨、长骨干骨折。下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。多发伤的病理生理变化损伤部位主要病理变化脏器损伤合并症头部高颅压脑脑疝胸部心循环功能不全腹部换气不足肺ARDS骨盆肝肝功能不全四肢出血性休克肾肾功能不全致伤原因的特点；车祸、爆炸伤、坠落伤。根据美国统计：在1000次汽车撞伤中，1678例患者，遭受多发伤占65%；高处坠落及严重爆炸伤造成多发伤几乎为100%。严重多发伤的特点严重多发伤的特点生理紊乱严重：2、3、4、5个受伤部位，死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。胸、头腹多发伤占84.6%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%，头部外伤合并休克者死亡率高达90%严重多发伤的特点伤势重休克发生率高：多数作者报道休克发生率为50%胸、腹联合伤为66.7%。休克特点是低血容量休克和心源性休克。严重多发伤的特点严重的低氧血症：高达90%。临床特点为两型，一型为呼吸困难，临床症状明显；另一型为隐蔽型，体征不明显，仅有烦躁不安的现象。胸、脑外伤PaO2可降至30–40mmHg。易漏诊：chan报告387例多发伤漏诊12%。漏诊的主要原因包括：未能按多发伤抢救常规进行重点检查未能正常运用辅助检查手段收入专科病房后未能进一步作系统检查只注意专科范围内的创伤而忽略其它部位的创伤处理上的矛盾：可出现你推我让的局面严重多发伤的特点严重多发伤的特点漏诊的常见部位；主要部位是四肢小关节，其次多为胸、腹、腹膜后大出血严重多发伤的特点并发症多，感染发生率高：有人报道，三处以上的多发伤呼吸衰竭发生率为35%；由作者报道10300例多发伤患者感染发生率为22.4%，在我院多发伤入院死亡的29例患者中，31%为脏器衰竭死亡。对休克前期的体征及血压的反映认识不足；病例：男、54岁、汽车撞伤，伤后30分钟入院，神志清楚，血压140/80mmHg，诊断骨盆骨折，左肱骨骨折，因医院无床，准备转院治疗，30分钟后伤员烦躁不安，血压下降到80/40，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误严重创伤的急救处理严重创伤抢救工作流程.doc对休克病人处理欠妥：输液、输血速度太慢：病例：女、24岁、汽车撞伤，伤后3小时来院、昏迷、血压为0，诊断胸部外伤、骨盆骨折、左肱骨骨折、出血性休克，来院第一小时输右旋糖酐500ml，平衡液500ml，全血200ml，血压升至70/50mmHg，第二个小时仅输液700ml，血压又降至为0，继之呼吸、心跳停止死亡严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误休克期不适当的搬运患者：病例:男18岁墙倒砸伤，来院时血压70/40mmHg，诊断创伤性休克，骨盆骨折，尿道断裂，来院30分钟，输右旋糖酐500ml，血压回升80/50mmHg，到放射科照像后急送泌尿科，搬到床上，患者呼吸停止，抢救无效死亡。严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误对颅脑外伤合并内出血认识不足：病例：女、40岁、汽车撞伤，伤后30分钟就诊，昏迷、瞳孔左〉右，血压130/90，急诊诊断颅内血肿，右侧多发性肋骨骨折、骨盆骨折、推送放射科照相，血压突然下降60/40mmHg，虽然立即大量输血输液，血压始未回升，终因休克而死亡。可见，一旦血压下降说明休克已到晚期，抢救非常困难对伴有胸外伤、血气胸处理不及时：病例：患者男30岁汽车撞伤，伤后30分钟就诊，昏迷，呼吸困难，血压130/80mmHg，临床诊断，颅脑损伤，左侧多发性肋骨骨折，血气胸，由于昏迷一直在处理脑外伤，未及时处理血气胸，待呼吸停止，才作胸腔闭式引流，经35分钟抢救无效死亡。严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误对心脏外伤不能及时手术：条件有限病例：男、17岁，左侧胸部刀刺伤，伤后三小时来院，神志清醒，血压90/70，当即输液，胸腔闭式引流出血液体1100ml，血压降至为0，当即气管插管，大量快速输血输液，胸腔引流管维持大量出血，当时未立即开胸探查，来诊50分钟呼吸心跳停止死亡。严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误对低氧血症纠正不及时：病例：男、35岁、汽车撞伤，伤后10分钟来院，神志清醒，血压150/100，诊断左侧多发性肋骨骨折，血气胸，左侧锁骨骨折，胸腔闭式引流全血1000毫升，入院后除一般的治疗外，仅给予鼻导管吸氧，三日内低氧血症未得有效的纠正，伤后第四天突然呼吸衰竭，抢救无效死亡。诊断性穿刺的特点掌握不够：出现假阳性、假阴性病例：男、64岁、汽车撞伤，伤后一小时来源，血压90/60mmHg，经大量快速输液，血压100/70mmHg，诊断骨盆骨折，闭合性腹部外伤？腹腔穿刺不凝固血液（+），未及时送手术室开腹探查，入病房后腹部进行性增大，血压降至为0，虽然再决定手术，患者很快呼吸心跳停止死亡。严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误腹膜后血肿常常可出现诊断性穿刺假阳性：腹膜后血肿，用长针头刺入血肿内，抽出不凝固全血而误诊。腹膜后血肿有小的裂隙，少量血液或红血球漏入腹腔，腹腔穿刺抽出少量血性液体而误诊。腹膜后巨大血肿向前隆起，用短针头刺入即可入血肿抽出大量不凝固血液而误诊。腹膜后血肿，顺着后腹膜间隙到腹膜前间隙，局麻针头刺入腹肌即入血肿，抽出血液而误诊严重多发伤在诊断和抢救中易犯的错误严重多发伤的救治原则严重多发伤的死亡三个高峰：第一高峰：伤后数秒、数分钟之内心、主动脉、脑干、高位脊髓等第二高峰：伤后数分钟至数小时抢救的“黄金时刻”血气胸、颅内水肿、肝、脾破裂、骨盆、股骨骨折等第三高峰：数日—数周脏器衰竭、全身感染抢救计划：VIPCV=ventilation是指保持呼吸道通畅及充分给氧I=infusion是指输液、输血扩充血容量P=pulsation是指对心泵功能检测C=controlbleeding是指在多发伤中紧急控制出血措施严重多发伤的救治原则严重多发伤的救治原则早期紧急手术，注意抢救顺序：一般抢救顺序：胸、腹、颅脑、泌尿、四肢等严重多发伤的救治原则手术后的监测处理：各脏器功能的维护预防感染的措施并发症的处理