术后谵妄的预防与护理

术后谵妄的预防和护理泌尿外科凌冬兰PreventionandNursingcareofPost-OperativeDelirium(POD)2/17/20201新年快乐22/17/2020教学需求报告32/17/2020教学需求报告42/17/2020教学需求报告52/17/2020教学需求报告62/17/2020教学目标知识目标能将术后谵妄的预防和处理相关知识运用到泌尿外科术后患者中。技能目标能正确护理术后谵妄的患者，减少并发症的发生，促进患者早日康复。情感目标能主动积极预见术后谵妄的危险因素和促发因素，自觉运用谵妄患者的正确的护理措施来指导自己的护理服务行为，识别谵妄护理的错误行为。72/17/2020教学内容概述临床表现和分型病因诊断量表82/17/2020易感因素促发因素预防和治疗护理重点：了解：概述术后谵妄是一种急性认知功能障碍，具有明显的时间特点，常发生在外科麻醉术后24-72小时。可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住院时间甚至导致死亡等[1]。2/17/20209最近一项Meta分析[2]显示：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍。术后谵妄在住院患者中发病率约10%-24%,外科手术患者中约29%-51%。概述2/17/202010发生率报道不一,取决于患者年龄（≥75岁）、手术时间（≥3小时）、麻醉时间（≥2小时）、夜间睡眠时间（＜5小时）、失血量（＞300ml）、手术类别、急诊择期、大量输血等[1]有2016年的一篇Meta分析显示麻醉方式与术后谵妄无明显的相关性[3]。概述2/17/202011概述2/17/202012术后谵妄的临床表现意识障碍：对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退；认知障碍：记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆综合症；睡眠障碍：睡眠-觉醒周期的改变；情感障碍：间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换2/17/202013围手术期谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时，见于任何年龄。术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时，常见于老年患者。2/17/202014术后谵妄的类型高活动型—躁动型(1.6-17.8)%容易被家属和护士关注。易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型—安静型(43.5-47.9)%嗜睡和沉默不语。脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。混合型—(34.3-54.9)%2/17/202015病因1.胆碱能缺失假说：该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄,且症状较严重。血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起的脑氧供不足，而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而导致术后谵妄。2/17/2020162.应激反应假说手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性应激反应，导致神经内分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，导致谵妄发生。病因2/17/2020173.炎症反应学说术后第2天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要6-7天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。病因2/17/202018谵妄诊断量表2/17/202019谵妄诊断量表12/17/202020谵妄诊断量表12/17/202021护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）❶定向障碍❷行为异常❸交流障碍❹幻觉或错觉❺精神运动迟缓语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形反映迟钝、少有自主活动每个症状0，1，2分，合计最高10分，评分≥2分即诊断谵妄2/17/202022谵妄诊断量表2术后谵妄的易感因素老年65岁以上（≥75岁以上是高危因素）摄入减少生理功能储备减少并存疾病认知功能损害脱水自主活动受限多种严重疾病脑卒中史痴呆营养不良活动耐量降低代谢紊乱抑郁视觉或听觉损害创伤或骨折焦虑药物应用终末期疾病精神作用药物合并HIV感染酗酒遗传因素2/17/202023术后谵妄促发因素药物手术（3小时）收住入院并发疾病镇静催眠：(苯二氮卓类，如安定、佳乐定)心血管手术环境改变感染、脱水、电解质紊乱抗胆碱药物：阿托品、长托宁、东莨菪碱长时间体外循环疼痛刺激低蛋白血症低氧血症酒精或药物戒断矫形手术身体束缚发热或低体温多种药物上腹及胸部手术精神紧张尿潴留麻醉用药导尿管和引流管营养不良谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。2/17/202024酒精戒断综合征--谵妄酒精依赖患者在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。酒精戒断症状：发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激惹、焦虑、痉挛、注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱等。2/17/202025术后谵妄的预防危险因素预防措施既往史详细询问患者服药史或酒精滥用史术前应改善全身并存疾病状况认知损害改善认知，与患者交谈，让患者读、听视力或听力不好的患者应尽早给予眼镜或助听器改善定向力，提供时钟，避免药物损害认知功能活动受限早期下床活动，尽可能避免身体约束控制易感因素及时纠正水电解质失衡、低氧血症、控制感染和控制血糖至少30%~40%的老年患者术后谵妄是可预防的2/17/202026危险因素预防措施高危药物停用苯二氮卓类药类（安定）、抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）疼痛超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药（特耐、莫比可、西乐葆等）、非阿片类药物（曲马多），禁用阿片类药物（吗啡、哌替啶）睡眠剥夺减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静医源性尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药术后谵妄的预防2/17/202027常用治疗术后谵妄的药物2/17/202028药物适应症第一代抗精神病药物氟哌啶醇（每日2次或q4h）（氯丙嗪）适合于有敌对情绪及攻击行动的第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮严重精神分裂阳性症状（如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑）或阴性症状（如：情感淡漠、情感退缩）的精神病的急性期治疗。α2肾上腺素受体激动剂右美托嘧啶低剂量的右美托咪定可以有效预防非心脏手术老年患者术后谵妄术后谵妄的处理策略适当延长术后吸氧时间请神经内科、心理科会诊，遵医嘱给药：氟哌啶醇、氯氮平。。帮助患者进食，关注患者的入量和电解质平衡情况避免同一个时间使用多种药物，暂停不必要的药物治疗常见的感染：泌尿系统感染，尽快拔除管道关注患者贫血情况，积极补充营养预防并积极治疗疼痛2/17/202029术后谵妄的处理策略多与患者沟通交流，每天至少三次予定向时间、地点、人物，从家中带一些患者熟悉的物品，鼓励由熟悉的家人陪伴白天给予充足的光线，夜晚尽量关灯，避免剥夺患者的睡眠辅助改善患者感知功能，如提供眼镜和助听器尽可能避免身体约束保持二便通畅2/17/202030教学需求报告312/17/2020教学需求报告322/17/2020术后谵妄的治疗发生谵妄时护理上您的做法是：您关注了患者的电解质平衡了吗？有没有脱水？进食量？患者有没有长期酗酒？长期依赖安眠药？您尽可能少约束病人了吗？有无给患者吸氧？您是否错误地建议医生使用安定和佳乐定？注意：如果患者属于酒精或安定戒断反应，可使用安定。可建议医生什么药物呢？2/17/202033课堂讨论部分（翻转课堂）以小组的形式进行讨论以下几个问题：如何预防术后谵妄？术后谵妄的治疗有哪些？术后谵妄的护理措施有哪些？342/17/2020参考文献1.李仁明.老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素的相关性分析[D].西南医科大学，2017.2.郑文迪,赵亮,王玉强,等.骨科手术时间与术后谵妄的相关性的Meta分析[J].河南医学研究,2016,25(10):1750-1753.3.陈怡霏,段晓霞,彭钢,等.麻醉方式与术后谵妄、术后认知功能障碍关系的Meta分析[J].海南医学院学报,2016,22(4):404-407.4.周军,叶光前,朱乾浩,等.前列腺术后谵妄的诊治体会[J].中国医师进修杂志,2010,33(30):47-48.5.姚月勤,王东信,史成梅.右美托咪定对老年重症患者术后谵妄的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(7):700-702.2/17/2020352/17/202036