护士有效沟通

妇儿中心护患有效沟通—新护士培训邱月珍12-22妇儿中心纲要3临床案例护患沟通技巧21护患沟通基本知识妇儿中心一、护士沟通◆30%的护士不知道或不完全知道如何与患者沟通◆83.3%护士对沟通方式基本不了解◆33.3%认为对患者及家属提出的“不合理”要求应不加理睬。二、病人沟通◆77.78%患者希望每日与护士交流一次；◆86.9%患者选择护患沟通内容与疾病有关；80%护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致据中华医院管理学会的统计：妇儿中心妇儿中心一、护患沟通基本知识●沟通:人与人之间的信息传递与交流，人与人之间交流意见、观点、情感和情况。●护患沟通：护理人员与护理对象之间信息与情感传递的过程。妇儿中心一、护患沟通基本知识语言性沟通指沟通者以语言或文字、类语言的形式将信息发送给接受者的沟通行为。妇儿中心一、护患沟通基本知识非语言性沟通妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识有效沟通是接受者所收到的信息与发出者表达的意见相同。有效沟通的结果是双方不仅能相互影响，而且双方还能建立起一定的关系。妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心一、护患沟通基本知识妇儿中心二、护患沟通技巧妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心妇儿中心经口气管插管优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿缺点：导管活动度大、不易固定，对喉、气管的压迫、摩擦较大，易脱管。清醒患儿较难耐受，易咬合导管影响通气；影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多妇儿中心小儿气管导管的选择及插入深度气管导管选择：见表，年长儿尽量选用带低压套囊的导管，以防漏气及误吸2岁以上气管导管的选择：导管内径（mm）=年龄/4+41岁以上气管导管插入深度（口齿至气管中部）（cm）=年龄/2+12妇儿中心小儿气管导管号选择及插入深度年龄导管内径（mm）插入长度（cm）早产儿2.5~3.0足月儿3.0~3.56月3.51岁4.02岁4.54岁5.06岁5.58岁6.010岁6.512岁7.0唇端距离（cm）鼻端距离（cm）7~98~12101211131115111615171619182020222122妇儿中心插管过程物品的准备：大小合适的面罩、复苏囊、一次性湿化瓶的选择操作配合插管后处理：核查呼吸机参数、湿化器开启、X线定位。妇儿中心儿童人工气道的护理妇儿中心气道湿化吸入时湿化不足，可造成：1.损伤粘液纤毛系统2.引起呼吸道炎症进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常发挥是非常必要的妇儿中心2012年气道湿化指南（AARC）有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41°C之间，相对湿度达100%妇儿中心2012年气道湿化指南（AARC）有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L对于小潮气量患者，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2妇儿中心人工气道湿化方式呼吸机蒸汽加温、加湿雾化加湿给药人工气道内直接滴注温-湿交换过滤器（HME）的应用妇儿中心气道湿化方法一蒸汽加湿、加温利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化湿化液：无菌蒸馏水湿化量：约250~400ML/日左右温度：32~35°C防止温度过高或湿度过大造成气道损伤妇儿中心气道湿化方法二雾化加湿及给药在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强的湿化作用可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小妇儿中心气道湿化方法三人工气道内直接滴注在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，一般选用生理盐水，每次2~3ML，注意，滴药时要固定好针头，防止发生意外，或使用数瓶装10mlNS直接滴入妇儿中心气道湿化方法四温-湿交换过滤器（HME）的应用将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入妇儿中心气囊管理作用：保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸充气，囊内压要保持在2.4Kpa（25cmH2O）以下，防止气道损伤妇儿中心气囊护理气囊选择：低压气囊，并检查气囊有无破损、漏气充气方法：均匀充气，采用“最少漏气技术”，气囊压力2.4Kpa（25cmH2O）充气注意：放气囊前、后吸干净气道内及口鼻腔的分泌物妇儿中心调查发现机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50%的患者发生医源性肺炎气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生妇儿中心气道分泌物的松动定时翻身，一般2小时翻身一次，通过改变体位，使分泌物易于吸出胸部叩拍、震动，松解分泌物在气道壁上的粘附。原理：使不同大小振幅及频率的波穿过胸部，改变痰液本身的性质及减少及附着于气道壁妇儿中心2010AARC临床实践指南-气管内吸痰推荐意见1：气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施建议意见2：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰引起的血氧下降建议意见3：吸痰时不使患者脱离呼吸机建议意见4：基于儿童和婴儿的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理盐水建议意见6：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）妇儿中心2010AARC临床实践指南-气管内吸痰建议意见7：对于吸入高浓度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者和新生儿，使用密闭式吸痰管建议意见8：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略建议意见9：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的70%建议意见10：每次吸痰时间不超过15s妇儿中心吸痰时常规注入生理盐水可能导致：过度咳嗽氧合下降支气管痉挛细菌经气管导管进入下呼吸道疼痛、焦虑、呼吸困难心动过速增高颅内压妇儿中心机械通气时需气道内吸痰的指证听诊呼吸音粗糙容量控制通气时PIP增高压力控制通气时VT减少PaO2降低病人不能进行有效的自主咳嗽气道内可见分泌物监测到流速/压力波形变化急性呼吸窘迫可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入妇儿中心吸痰管插入深度吸痰管插入深度因人而异浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引妇儿中心吸痰负压的选择《临床护理技术规范》2013年3月第二版：儿童250~300mmHgAARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg,婴儿80~100mmHg妇儿中心人工气道内分泌物的吸引有效吸痰的程序：吸痰前评估（听诊、血气、气道压力等）向病人解释提高吸氧浓度体味：变换体位使痰液潴留的肺区域在上胸部物理治疗吸引评价吸痰效果妇儿中心吸痰操作注意点选择合适的吸痰管：管径小于人工气道管径1/2，吸痰管型号=气管插管型号*（1.5或2）评估吸引时机操作前与患儿进行沟通，取得配合，尤其是年长儿掌握吸引技巧：插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当，插入时遇有阻力，应分析原因妇儿中心吸痰操作注意点根据痰液粘稠度进行湿化（边注入边吸引）吸引负压适当，防止损伤气道粘膜注意观察病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧妇儿中心吸痰效果评价听诊：呼吸音改善吸气峰压降低，峰压-平台压之差缩小，气道阻力降低或动态顺应性增加，定压通气时潮气量增加血气改善，SpO2增高气道分泌物吸出妇儿中心如何做到安全有效吸痰？吸痰操作前、中、后护士要有：专业的评估能力敏锐的观察能力系统的分析能力准确的判断能力将上述能力与熟练、规范的吸痰操作技能结合做到及时、安全、有效的吸痰妇儿中心吸痰不当的后果气道粘膜损伤加重缺氧肺不张诱发支气管痉挛妇儿中心气管插管术后护理安静、清洁、通风良好的环境固定好插管，防止脱落、移位做好护理记录，包括插管外露的长度做好气囊管理工作，定时放气定期给患者翻身、拍背、按需吸痰做好口腔等基础护理工作密切观察患者生命体征变化妇儿中心撤机前的护理做好解释工作，使患者有充分心里准备，解除紧张情绪，帮助患者增强撤机的信心采取半坐卧位，有利于呼吸严密观察患者生命体征的变化及有无呼吸肌疲劳的征象妇儿中心撤机前的观察呼吸肌疲劳的主要表现呼吸不规则，如不及时调整，继而出现呼吸过慢或中枢性呼吸暂停胸-腹呼吸不协调，特点为：胸部运动和腹部运动频率不同，如不及时处理，将进一步加重呼吸肌的负担妇儿中心拔管护理向患者讲清程序及要求按医嘱予以雾化，吸净气道及口鼻分泌物提高吸入氧浓度放气囊，再次吸痰令患者深呼吸后，在吸气时轻轻拔管鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰妇儿中心拔管后护理吸氧，30分钟后查血气，如血气结果满意，方可将呼吸机撤走进行消毒观察患者的呼吸情况，警惕喉头水肿阻塞气道的发生雾化吸入、叩背，鼓励患者咳嗽、排痰密切观察患者生命体征的变化及有无声音嘶哑、咽喉痛等妇儿中心人工气道管理的关键保持气道的通畅（固定、湿化、吸痰）防止并发症（感染、损伤、出血）的发生人工气道管理的好坏关系到整个救治的成功与否，我们必须认真对待！妇儿中心危重患儿的静脉穿刺技巧妇儿中心门诊、病房、ICU输液工作差别门诊：一次性钢针、留置针病房：外周静脉留置针输液ICU：CVC/PICC/输液港深静脉留置针：股静脉、颈外静脉外周静脉留置针妇儿中心静脉输液工具的留置时间头皮钢针2~4Hours套管针72~96Hours中等长度导管2~4Weeks外周中心静脉导管2~4Weeks–1Year深静脉导管2~4Weeks妇儿中心选择静脉考虑因素静脉状况治疗间期溶液的性质妇儿中心输液治疗护理实践标准根据治疗方案、持续时间、可获得的护理资源在满足治疗需求的前提下选择管径最细长度最短管腔最少的导管妇儿中心儿科常用静脉管路的建立颈外静脉妇儿中心颈外静脉：颈部最大的浅静脉。在下颌角后方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉妇儿中心穿刺要点体位：患儿去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕，使头低肩高，颈部伸展平直穿刺部位：取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点儿科要点：助手将胸锁乳突肌压平，使穿刺局部平坦和血管充盈妇儿中心静脉输液治疗相关并发症静脉炎渗出和外渗感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确妇儿中心冲封管实践标准SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合S=SalineS=生理盐水A=AdministermedicationsA=输注药物S=SalineS=生理盐水H=Heparin(ifusing)H=肝素盐水（如果使用）妇儿中心冲封管实践标准A-C-L时冲封管的金标准评估Assess：判断导管功能是否健全冲洗Clear：避免药物间的相互作用，保持导管功能健全封管Lock：正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的lock=正压、有效、安全的封管妇儿中心个人穿刺经验分享要物品准备充分要充分暴露要想办法充盈血管二条止血带不要围观无针输液接头妇儿中心儿科护理健康教育广