周围性眩晕病例分析与诊疗

眩晕病例分析与诊疗张建强天台中医院内科病例介绍患者，62岁，男性，反复头晕2月。发病细节：患者约2月前无明显诱因下出现头昏，头位、体位变动后突现轻度头晕、不稳和视力模糊症状，持续数秒至1分钟许，症状即消失；有恶心，无呕吐，有时伴左侧轻度耳鸣，自行好转，无视物旋转，无胸闷、视物黑蒙等，无肢体活动障碍，无头痛，无心悸，体重无明显增减。曾在上海长海医院、同济大学附属第十医院诊治，诊断“颈椎病”等，予“西比灵、敏使朗”等药物治疗效果不佳（具体不详），今来我院门诊就诊，为进一步诊治拟“脑动脉硬化”收入住院。病来，食纳睡眠一般，大小便正常。既往情况：既往体健否认高血压、糖尿病、肾病、心脏等其他重大内科疾病病史，发病前无外伤史，无服药史。有胃角溃疡病史，治疗后有好转（具体不详）。病例介绍体格检查T:37.0℃P：80次/分R：19次/分BP：136/80mmHg。神志清,浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常,病理征阴性。Dix-Hallpike检查阴性伸臂试验、直立试验阴性椎动脉压迫试验阴性指鼻试验、指指试验阴性错定物位阴性自发性眼球震颤阴性五官科会诊无殊：主要查耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。常用音叉试验，辅以电测听。辅助检查：尿常规、大便常规、血常规、CRP、血沉、肿瘤标志物、甲状腺功能、生化全套基本正常;免疫球蛋白、补体:轻微异常。动态心电图：未见明显异常超声：肝囊肿，双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成颈椎片：颈椎病头颅CT：未见明显异常头颅MR：右颞极蛛网膜囊肿，左侧放射冠腔梗。颈椎MR：颈椎退行性改变，C5/6、C6/7椎间盘变性伴突出辅助检查头颅多普勒：基底动脉硬化骨科会诊:C5/6、C6/7椎间盘突出，硬膜囊略受压；建议予舒颈颗粒6gtid弥可保胶囊0.5mgtid中药熏蒸3次1次/天颈托固定但疗效不明显辅助检查1、诊断？2、治疗？问题诊断方法和流程（一）眩晕及相关症状解释（二）病史采集（三）体格检查（四）实验室和辅助检查（五）定位和定性诊断原则眩晕—让医生感到“头晕”眩晕—让医生“头晕”的临床症状患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在旋转、浮沉或翻滚。一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。“头晕”的相关概念头昏头晕[狭义,非眩晕]眩晕晕厥前状态晕厥不稳或失平衡感跌倒头晕[广义]广义地说,头晕包括各种“晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.一.头晕/眩晕的表现及概念头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验头晕[狭义]眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐•运动错觉•旋转感：翻江倒海•摇摆不稳，•波浪起伏•下落感•不敢睁眼•眼震•共济失调•可伴定位体征头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致头晕的症状分类头晕分类晕厥前头昏或飘浮感其他头晕旋转性眩晕不稳感振动幻视眩晕（二）眩晕的病史采集完整的病史是获得正确诊断的重要依据。病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中的可疑或矛盾处需要反复加以核实。严重眩晕正发作的病人常无法询问，可简要而重点的病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史收集。（二）眩晕的病史采集必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断引入歧途。对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊断。眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关系。对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案考虑十分有利。既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族史重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑变性（三）体格检查内科、神经科、耳科查体重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。特殊的与眩晕有关的体格检查。椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足Dix—Hallpike试验：半规管耳石症（三）体格检查椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（避免转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。椎动脉环枢椎关节（三）体格检查Dix-Hallpike检查：是确定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。如图所示（左侧后半规管耳石症）检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。（三）体格检查部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。Rinne法Weber法Schwabach法正常＋居中与正常人相等传导性耳聋－偏向患侧延长神经性耳笼短＋偏向健侧缩短混合性耳聋短＋或短－不定缩短听觉功能检查（三）体格检查2诱发现象的观察（1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位，目的是相应的半规管处于水平位，以每两秒钟转一圈的速度向左/右旋转10圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物位等症状。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。（2）微量冰水法（举例外半规管）半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位（壶腹向上），以空针吸冰水2—4ml，慢慢注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。半规管平衡功能检查（三）体格检查1静态平衡功能检查（1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。（2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。囊斑耳石平衡功能检查（三）体格检查1自发现象的观察（1）自发性眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。（2）错定物位患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。（3）倾倒（Romberg征）患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。半规管平衡功能检查（三）体格检查2动态平衡功能检查（1）星形步迹试验（2）指鼻试验、指指试验3眼球反向偏转试验4眼球震颤试验5Dandy试验囊斑耳石平衡功能检查（四）实验室和辅助检查血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及有关的抗原和抗体检查。脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。影像学：X片：乳突、颞骨岩部（Stenvers位）、内听道（Towne位）、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。（四）实验室和辅助检查CT：特别是HRCT（高分辨率CT）显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。显示颞骨、内听道、半规管（四）实验室和辅助检查MRI：与CT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有优势。膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳结构薄层扫描可显示内耳结构，但不如HRCT清晰。后颅凹解剖位听神经膜迷路水成像（五）定位和定性诊断原则1耳源性2桥小脑角3脑干4小脑5大脑迷路中毒胆脂瘤梅尼埃病颅底骨折额叶肿瘤小脑脓肿脑干型多发性硬化听神经瘤后循环缺血内耳炎症眩晕定位及常见病因（五）定位和定性诊断原则病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病感染急性或亚急性起病，于数日或数周内达到高峰发热史、神经体征较广泛。血常规和CSF炎性反应迷路炎、脑炎、脑膜炎血管性疾病起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰脑血管病多重危险因素，相应临床表现和影像改变缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞外伤明显颅脑/耳部外伤史，起病急相应临床表现和影像改变颞骨骨折、迷路震荡眩晕定性诊断原则（五）定位和定性诊断原则病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病肿瘤起病缓慢，进行性加重相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤中毒明确毒物/药物使用史。急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭耳蜗/前庭损伤表现耳毒药物中毒性迷路炎先天性疾病起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变扁平颅底、Arnold-Chiari畸形眩晕定性诊断原则诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（＜1%），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）LabuguenRH.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.AmJMed,1999,107:468-478大量错误诊断的源头！诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费四、眩晕疾病介绍结合病位和病因介绍：（一）耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病（二）神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。（三）眼源性病因（四）本体源性病因（五）先天源性病因（六）其它躯体疾病源性病因（七）神经症源性病因（一）耳源性病因系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病症状，