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ICU病人侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科2015年10月内容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗EORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值ICU病人真菌学检查结果的评估ICU病人IPA的诊断路径？IPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗ICU－IPA特点ICU病人病种、病情复杂多样，IPA表现不典型，病情危重难以获得组织学标本，诊断困难–IPA发病率难以估计，约0.017%～6.9%，病死率46%～95%–无免疫受损的IPA病人平均住院时间和住ICU时间分别为27d和16dICU病人发生IPA的危险因素（非经典危险因素）–COPD–糖皮质激素治疗–急性呼吸衰竭、ARDS–败血症/脓毒性休克，脓毒症后免疫麻痹，H1N1感染–急性肾衰、肝衰竭、糖尿病、严重营养不良BaddleyJW,etal.AspergillosisinICUpatients:epidemiologyandeconomicoutcomes.BMCInfectDis,2013;13:29KoulentiD,etal.ApproachtoIPAincriticallyillpatients.CurrOpinInfectDis,2014;27(2):174–183EORTC/MSG修订版（2008）IPA诊断标准EORTC／MSG：欧洲癌症研究和治疗组织／真菌病研究组DePauwB,etal.ReviseddefinitionsofIFDfromtheEORTC/MSGConsensusGroup.ClinInfectDis2008;46:1813–1821.TsitsikasDA,etal.Impactoftherevised(2008)EORTC/MSGdefinitionsforIFDontheratesofdiagnosisIA.MedMycol2012,50,538–42临床特征限于特征性CT表现IPA可发生于无“经典”宿主因素及免疫正常的病人BaddleyJW,etal..BMCInfectDis,2013;13:29KoulentiD,etal.CurrOpinInfectDis,2014;27(2):174–183KoulentiD,etal.CareMed,2014;40:723–26GuineaJ,etal.ClinMicrobiolInfect,2010;16:870–77赵蓓蕾，等．中华结核和呼吸杂志，2008;31:483-4内容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗EORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值ICU病人真菌学检查结果的评估ICU病人IPA的诊断路径？IPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗IPA：CT的特征性表现（2008EORTC/MSGIFD诊断标准&2014中国血液病患者IFD诊疗指南）胸部CT检查至少存在以下三项之一致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halosign)；空气新月征(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity)PauwBD,etal.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:1813–1821;中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页;3.ParkSY,JournalofInfection2011;63:447-456血管侵袭型（AIPA）：肺梗塞晕轮征（Halosign）Kuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT检测中描述晕轮征。并正式发表于1996年：晕轮—结节或肿块周围的毛玻璃样不透光区从病理学的角度,晕轮征为梗塞灶周围肺泡出血ClinicalInfectiousDiseases2011;52(9):1144–1155Journalofinfection.2011,63:447-456GreeneRE,etal.Clin.InfectDis.200744:373-379仅约2.5％的ICU-IPA病人可发现晕轮征凝固性坏死急性出血空气新月征、空洞肺梗塞灶：底边邻近胸膜的三角形实变影实变病灶中心坏死——空洞出现的前兆空气新月征空洞形成ClinicalInfectiousDiseases,2012,54(5):610-617CTPA：血管侵袭型表现ClinicalInfectiousDiseases,2012,54(5):610-617细菌性肺炎（无血流中断）血管侵袭型霉菌病血管侵袭型霉菌病金葡菌肺炎（菌栓）IPA：CT的非特征性表现1994年即有报道约占IPA的14％～38％多见于非急性白血病、WBC100/mm3的病人BergeronA,etal.Blood.2012;119(8):1831-37ParkSY,etal.Journalofinfection.2011,63:447-456非血管侵袭型——气道侵袭型非血管侵袭型——气道侵袭型？中年男性，肺癌化疗后2个月，咯血纤支镜发现右上叶支气管病变病理：曲霉抗真菌治疗1.5个月患者，男性，37岁，既往体健。起病第15天胸部CT。呼吸衰竭。经皮肺穿刺活检物培养生长烟曲霉，伏立康唑治愈非血管侵袭型：肺侵袭型？IPA：CT的非特征性表现气道、肺泡--血管IPA的演变模型NucciM,etal.Haematologica.2013;98(11):1657-1660BronchialandalveolarphaseAngioinvasivephase非特征性胸部CT表现特征性胸部CT表现IPA（肺泡受累－血管侵袭－全身播散？）-1女性，73岁，坠池塘，污水吸入。D1（2005/10/3）胸部CT：两下肺淡薄阴影D4：两下肺阴影增多、变浓，出现明显的临床症状IPA（肺泡受累－血管侵袭－全身播散？）-2D10两上肺出现结节状病灶，形成空洞；症状加重IPA（肺泡受累－血管侵袭－全身播散？）-3D10：两下肺病灶进一步增多，结节、空洞IPA（肺泡受累－血管侵袭－全身播散？）-4D14：出现“曲霉球”IPA（肺泡受累－血管侵袭－全身播散？）-5D23MRI脑部多发性病灶尸检：侵袭性曲霉感染（肺、脑、心、肾)IPA（肺泡受累－血管侵袭－全身播散？）-6ICU病人IPA的CT表现特征性表现–空洞（无液平面形成）–边界较清楚的致密影：单发或多发结节非特征性表现–多发性肺实变（非梗塞性）、浸润性病灶–气道侵袭表现–慢性坏死性肺曲霉病及其它类型多种表现（类型）共存赵蓓蕾.中华结核和呼吸杂志，2009;32（6）：478-480江浩，赵蓓蕾.中国感染与化疗杂志，2009;9(4):293－296内容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗EORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值ICU病人真菌学检查结果的评估ICU病人IPA的诊断路径？IPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗血培养对诊断IPA没有价值曲霉血培养的敏感性、特异性极低–91例确诊IA，仅1例血培养阳性，敏感性约1％–血培养阳性的19例中，仅1例有曲霉感染证据血培养生长曲霉、接合菌、青霉等霉菌应视作污染，这些霉菌在环境中普遍存在原因–血液中某些成分可能干扰了曲霉的生长–曲霉血管侵犯，血栓形成–曲霉的生物学特性BoneMarrowTransplantation,2005;36,85–86BoneMarrowTransplantation,2005;35,303–06BoneMarrowTransplantation,2012;47:1030–45呼吸道分泌物检出曲霉对于IA诊断意义血液系统疾病的相关文献很少非粒缺患者，特别是ICU免疫功能基本正常的患者，呼吸道检出曲霉——定植、感染？–ICU机械通气病人呼吸道标本中曲霉检出率1%～2%，其中定植比例高达60％～80%CurrOpinInfectDis,2014;27(2):174–183AmJRespirCritCareMed,2012;186:8-10AmJRespirCritCareMed,2012;186:56–64ICU病人如何区分曲霉呼吸道定植与感染？（Vandewoude标准）VandewoudeKH,etal.ClinicalrelevanceofAspergillusisolationfromrespiratorytractsamplesincriticallyillpatients.CritCare,2006;10:R31.BlotSI,etal.AClinicalAlgorithmtoDiagnoseIPAinCriticallyIllPatients.AmJRespirCritCareMed,2012;186:56–64特异性61%，敏感性92%PPV61%，NPV92%有助于排除IPA诊断BALF-GMGM检测GM可被中性粒细胞清除，非中性粒细胞减少病人血清GM检测诊断IPA的价值有限，对于这类病人支气管肺泡灌洗液（BALF）GM检测可能是一种有用的诊断工具非免疫缺陷危重病人中BALF-GM诊断IPA的实用性需要进一步评价–标准化，cutoffindex–易获得的标本，例如气道抽吸物CritCare,2012;16:R138AmJRespirCritCareMed,2008;177:27–34IntensiveCareMed,2014;40:723–26BALF-GM临床研究AmJRespirCritCareMed,2008;177:27–34ClinMicrobiolInfect,2011;17:1053–1060CritCare,2012;16:R138病人类型Cutoff结果研究1ICU，78%非粒细胞减少0.5BALF：敏感性88%，特异性87%血清：敏感性42%42%确诊IPA病人BAL培养与血清GM检测均阴性，BAL-GM阳性研究2MICU，88％非粒细胞减少1.0BALF敏感性100%，特异性89.4%中性粒细胞减少与非中性粒细胞减少病人比较，平均BALF-GM水平无差异研究3COPD危重病人0.8敏感性优于血清-GM和下呼吸道曲霉分离•对30篇相关文献进行meta分析PLoSONE2012,7(8):e43347BALF-GM折点？024681012141618SenSpePLRNLR•来自30篇文献的分析结果：BALF-GM折点0.5vs1.0，敏感性0.87vs0.86，特异性0.89vs0.95，阳性似然比8vs17阴性似然比0.15vs0.15•结论：BALF-GM应采用1.0PLoSONE2012,7(8):e43347内容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗EORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值ICU病人真菌学检查结果的评估ICU病人IPA的诊断路径？IPA的治疗二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗Thus,medialimagingandserumgalactomannanantigencurrentlyconstitutethebasisofthescreeningapproach,althoughtheybothhavesomelimitationsinspecificity.影像学检查和血清GM抗原检测是目前筛查IPA的基本方法，尽管它们的特异性都尚有不足。DesoubeauxG,etal.MedMalInfect.2014;44(3):89-101IPA的诊断：更新和推荐(2014，法国)通过对现有各种诊断手段进行分析，得出结论：ICU－IPA诊断路径KoulentiD,etal.What’snewinIPAinthecriticallyill.IntensiveCareMed,2014;40:723–26内容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗EORTC/MSG诊断标准是否适应I