工伤保险讲解及案例分析

工伤保险相关内容讲解及其案例交流讲解目的1、深入理解工伤保险相关政策；2、梳理整个工伤工作相关流程；见总图3、提高妥善处理工伤事故水平。讲解内容一、伤害事故处理二、工伤认定申请三、停工留薪期间四、劳动能力鉴定五、工伤待遇支付六、工伤善后处理七、典型案例分析一、伤害事故处理－1事故处理－－企业自身•缴纳保险--（低级错误）•准备预案--（未雨绸缪）•反应及时--（生命第一）伤害事故处理－2•就近诊治--（熟悉情况）•保护现场--（事故调查）•掌握事后处理的主动•垫付费用--（法律要求）•申报工伤--（意识养成）讲解内容一、伤害事故处理二、工伤认定申请三、停工留薪期间四、劳动能力鉴定五、工伤待遇支付六、工伤善后处理七、典型案例分析二、工伤认定申请－1申请必要性抛弃侥幸（非工伤、私了）案例一次上下班途中的交通事故法律责任再次支付所有工伤待遇案例：简介：某公司员工2007年12月1日因机动车事故死亡，赔偿按照交通法和商业保险解决。因该员工死亡后公司判断不是工伤，故未向劳动局申报工伤，继而便在社保中心为该员工做死亡清算。问题：一年内死者家属向劳动局提出工伤认定申请。后果：若公司方提供不出有效的该员工死亡不是工伤的证据，劳动局只能依据现有证据做出结论。一旦该员工死亡被认定为工伤，相关工伤待遇还将由公司承担。工伤认定申请－2申请时限•30天—用人单位•365天—本人、亲属和工会救助办法遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。（一个电话）法律责任无论是否参保，工伤医疗费用由用人单位负担。工伤认定申请－3事故鉴别•凡发生职工伤害事故的，无论用人单位认为本次伤害是否属于工伤事故，都要在规定的时限内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。•另须提出明确意见。•避免以后担责。工伤认定申请－4工伤分类（7种情形）（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；案例：•职工参加本单位(本单位部门之间组织的除外)利用工作时间组织的运动会及体育比赛或者代表本单位参加上级单位举办的运动会及体育比赛中受伤。•违√章受伤？串岗√受伤？私╳活？吃饭、洗手√间等需求？联谊╳活动（中秋联谊抢椅子）？工伤分类（7种情形）（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；特点：适用不多工伤分类（7种情形）（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；注意•职工在工作中因他人不服从其履行工作职责的管理行为而受到暴力侵害造成伤害，且该暴力伤害与履行工作职责具有因果关系。工伤分类（7种情形）（4）患职业病的；注意•工伤认定中的“职业病”，应由具有诊断资格的专门医疗机构进行诊断，且经诊断为“职业病”的疾病符合职业病目录。特例：企业职工退休后被诊断为职业病的，应当自诊断之日起一年内办理工伤认定手续。认定工伤后进行劳动能力鉴定，达到伤残等级的按照工伤保险规定享受工伤保险待遇。待遇如何支付？（答案见下页）待遇支付第1种：参保单位的职工退休后被诊断为职业病的，到参保单位所属区县的社会保险经办机构核定并发放一次性伤残补助金。第2种：终止或解除劳动关系后被确诊为职业病的无业人员，由工伤人员所在的街道、乡（镇）社会保障事务所负责申报及发放。工伤分类（7种情形）（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；注意•争议来自：1、外出期间的界定；2、工作原因的界定。案例：“勇敢”的梦游人？卡拉0k厅的伤害？出差晨起在洗手间内的摔伤？被盗贼砍伤？工伤分类（7种情形）（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；关注：•机动车事故：–“机动车”属于规定范围；–《交通事故责任认定书》；–事后报案的，交管部门材料能够证明是机动车事故的。•不予认定：酒后驾车、无照驾驶和驾驶无牌照车辆。案例：车辆逃逸不幸的受害者请假外出途中？下班办完私事回家途中？避让机动车？工伤分类（7种情形）（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；•兜底条款；•见义勇为；–案例：保护女朋友受伤？•法院特权。视同工伤分类（3种情形）（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；•注意：•1、职工在工作时间和工作岗位上突然发病，且情况紧急，在工作岗位上死亡或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时之内死亡的。•2、48小时应以医疗机构的初次诊断的时间作为突发疾病的起算时间“。•案例：工间休息突发疾病？视同工伤分类（3种情形）（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；•注意：•提交民政部门或者其他相关部门的证明；视同工伤分类（3种情形）（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。•注意：•提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；•案例：关键在“因战、因公”？不得认定工伤（视同工伤）分类（3种情形）首先注意：不能单一理解；（1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；•注意：–提交公安部门的证明；不得认定工伤（视同工伤）分类（3种情形）（2）醉酒导致伤亡的；•注意：–饮酒和醉酒？（有效证据，每百毫升血液中大于或等于100毫克酒精含量）–伤亡由醉酒导致及有效证明；（案例：提个问题？协议饮酒）－机动车事故中有交管部门出具的《交通事故责任认定书》中注明驾车司机酒精含量达到醉酒或者有其它有效证明注明职工体内酒精含量达到醉酒的。不得认定工伤（视同工伤）分类（3种情形）（3）自残或者自杀的；•注意：–关于认定的有效性问题；–案例：新浪首页的海淀自杀认定案案例简介：2006年12月15日凌晨，北京铁路局职工杨涛在自己家中，将妻子和儿子砍伤后，他又举刀自杀，最终割腕而亡。案发后，警方委托精神疾病司法鉴定中心对这起少见的案件进行司法精神医学鉴定，鉴定结论指出杨涛作案时存在严重的抑郁情绪，他的作案动机受情绪障碍的影响，在抑郁情绪影响下发生扩大性自杀。杨涛死后不久，他的妻子向海淀区劳动和社会保障局提出申请，要求将杨涛的自杀死亡认定为因公死亡。案发前半个月，杨涛参加单位组织的更换混凝土轨枕施工过程中，被一根10多公斤重的铁撬棍击中头部。单位立即送杨涛到卫生服务站。卫生站诊断为头顶部3厘米皮裂伤，并为杨涛进行了简单的包扎，打了一针破伤风疫苗，没有进行影像学检查。12月14日，回到家中休养的杨涛曾前往卫生院就诊。当时他自述说，头部受了外伤，最近总感觉头晕、恶心、头痛、而且总睡不着觉，当天夜里就发生了杨涛砍伤妻儿后自杀的惨剧。杨涛的妻子认为，杨涛是在单位施工中头部受伤后造成的外伤性精神病，并最终导致扩大性自杀的严重后果。但是，我国《工伤保险条例》明确规定，“自残或自杀”不得认定为工伤。海淀区劳动局据此认定杨涛“自杀”不属于因公死亡。杨妻不服，提起行政复议与行政诉讼，却一败再败。案件结果：北京市尸检中心在《尸体解剖报告书》中得出的结论是，杨涛是由于脑外伤病变引起的死亡。结合多份司法鉴定，法院终审判决指出，现既无证据证明杨涛在头部受伤后还受过其他伤害，也无证据证明杨涛受伤前有精神疾病，应认定杨涛自杀时的精神状态是由于他的头部受伤引起的，在该精神状态下杨涛的自杀行为与他在工作中受到的头部伤害存在因果关系，应认定为工伤。案例分析：法院判决推翻了“自杀不能认定为工伤”的习惯性理解，认为《工伤保险条例》第十六条关于自残或者自杀不得认定为工伤的情形，应指并非因工作和工作事故受伤害的情况。而杨涛的自杀行为是他在工作中头部遭受事故伤害后，导致精神障碍所表现出的一种后果，与《工伤保险条例》第十六条所规定的情形并非同一性质。工伤认定申请－5工伤认定原则（1）无责任认定；（2）待遇区分原因；（3）举证责任倒置；关注：责任倒置•用人单位应当承担举证责任，并在区、县劳动保障行政部门规定的时限内提交证据。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。工伤认定申请－6不予受理的工伤申请（1）自事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起超过1年提出申请的；（2）受伤害人员是用人单位聘用的离退休人员或者超过法定退休年龄的；（3）无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位；（4）在校学生到用人单位实习期间发生伤亡事故的。工伤认定申请－7具体申报（1）大致流程（2）相关材料见《实用手册》•81页流程图•10页申报材料发生事故或鉴定为职业病申请人到劳动保障行政部门领取《工伤认定申请表》用人单位应30日内按要求申报，用人单位未按规定申报的，工伤职工或其直系亲属、工会组织1年内按要求可以直接申报特殊情况30日内不能及时申报的需30日内提交延期申请15日内材料审核材料不全补正材料受理不符合受理条件不予受理审批事故调查60日内出具结论申请工伤认定所需材料:（1）《工伤认定申请表》（一式四份，在劳动行政部门领取）；A：申请人如由单位申请填写单位名称B：单位为申请人填写劳动关系C：受伤害职工家庭地址填写现在住址，邮编及联系电话（最好手机）必填写，如需要邮寄送达D：工伤医疗机构与医疗蓝本医院的区别及作用E：受伤害经过可附页：最好按填表说明手写，如附页加盖骑缝章F：最好受伤害职工签字，别人代签要有本人授权书G：用人单位意见栏法人签字并加盖公章，如法人不能签字可盖法人章或法人授权，每次提交法人授权复印件。H：一定按填表说明填写。（2）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（原件和复印件）；A：提交初诊诊断证明及其它诊断证明（避免缺少伤害部位），加盖诊断证明专用章B：注意要有受伤害部位及情况的纪录，不能是药费单，并注意认清医生的字迹，辨别好受伤部位，譬如“左、右”C：诊断证明(特别是初诊)上注明就诊时间，以此可推断受伤时间是否与此相符。D：诊断证明上有”？”的，不受理，重新开具。（3）受伤职工的身份证（原件及复印件）；(注意复印正反面，并注意有效期)（4）与企业存在劳动关系的证明（原件及复印件）；A:受伤日期在合同期内（如有续签复印时加上）。B:劳动合同的公司名称及公司章与申请人（公司）名称一致，且与提交营业执照公司名称一致。C：复印件必须包含合同期限、岗位、公司章及个人签字（5）工伤职工的一寸免冠照片（1张）；（6）用人单位的营业执照副本复印件(加盖单位公章)；（与劳动合同及申请表一致，分公司独立法人按分公司申请，非独立法人总公司授权，见如下具体规定）具体规定：▪在本市注册的企业，其在本市依法取得营业执照并且参加工伤保险的分支机构，经企业法人授权，可以在工伤保险参保地劳动保障行政部门办理工伤认定手续;▪没有参加工伤保险的，职工受伤后到企业法人注册地劳动保障行政部门申请工伤认定。（7）本次事故情况相关证据材料A：公司安全事故处理单（含章及签字）B：事故经过，证明人签字并加盖公章，并附证明人身份证复印件C：事故说明上的受伤害时间与工伤认定申请表上的受伤害时间要一致，并且准确，一旦认定不能更改。（案例：受伤时间写晚一天导致受伤当天的医药费不能报销）（8）工伤职工本人委托申请人（用人单位、工伤职工亲属或工会）办理工伤认定事宜的授权委托书；（9）用人单位委托办理人办理工伤认定的授权委托书，并附受委托人身份证复印件。若以下情况需增报：用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明；属于《条例》第十四条第（一）项、第（二）项情形的，提交事故的相关证据材料；［备注：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；］属于《条例》第十四条第（三）项情形的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；［备注：（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；］属于《条例》第十四条第（五）项情形的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；［备注：(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；］属于《条例》第十四条第（六）项情形的，提交公安交通管理部门的证明；不