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左炔诺孕酮宫内释放系统临床应用讨论的目的:LNS-IUS作用的基本原理LNS-IUS临床的应用(六个疾病)LNS-IUS放置的注意事项曼月乐®的发展历程1969年:提出设想1970年:福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究1970年:赫尔辛基大学任命Dr.Luukkincn为研究负责人1970年:ICCR加入该项研究项目超过10,000妇女上市前临床实验1990年:曼月乐®在芬兰上市2000年:曼月乐®通过FDA批准现在:100个以上的国家上市使用,超过850万妇女使用,发表1300篇余学术论文曼月乐®-左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug/天使用年限5年LNG-IUD:左炔诺孕酮20微克/天避免穿孔和损伤有利复原方便取出19mm(纵形管内含52mg左炔诺孕酮)32mm尾丝T形塑料支架聚乙烯+钡酸盐曼月乐®的作用机理局部作用使宫颈粘液变稠抑制精子在子宫和输卵管的活力,阻止受精抑制子宫内膜生长内膜萎缩,并使内膜对雌激素不起反应全身作用抑制部分妇女排卵与体内LNG水平有关体内雌二醇无降低有排卵者,LNG314.26pmol/L无排卵者,LNG470.63pmol/L第一年无排卵周期为50%第二年无排卵周期为5-15%曼月乐®的作用机理对子宫内膜的影响表现在◆内膜腺体萎缩,间质水肿及蜕膜样变◆血管管壁增厚,螺旋小动脉被抑制◆毛细血管血栓形成曼月乐®的作用时间在3个月内子宫内膜萎缩这种变化可持续5年更换更换新的曼月乐后,子宫内膜的萎缩持续曼月乐取出后30天,子宫内膜恢复正常,月经恢复曼月乐®的应用适应证治疗功能失调性子宫出血和月经过多降低子宫子宫肌瘤及子宫腺肌症的发生防止子宫切除预防子宫内膜增生改善子宫内膜异位症的症状乳腺癌术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保护作用LNG-IUS治疗功血及月经过多的研究功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引起的异常子宫出血月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量(menstrualbloodloss,MBL)过多治疗方法有:口服止血药、口服孕激素、口服避孕药、放置LNG-IUS、子宫内膜切除及子宫切除LNG-IUS和止血药比较LNG-IUS氟比洛芬100mgbid5d氨甲环酸1.5tid3d经量减少(4个月时)81.6%20.7%44.4%LNG-IUS和炔诺酮比较24对经量减少经血量退出续用率炔诺酮(5-26d)(15mg/d)87%(95ml)21ml3例出血问题,2例副作用,1例个人原因22%LNG-IUS94%(103ml)6ml1例取出1例出血问题77%IrvineGAetal.BrJObstetGynaecol,1998,105:592-598.-100-75-50-250LNGIUS安慰剂前列腺素合成酶抑制剂复方口服避孕药不同药物治疗月经过多痛经的年花费比较RadesicSharma,AU&NZJ,Obst,Gyn,2004;44;241-245LNG-IUS与内膜切除术比较曼月乐®LNG-IUS只需放置入宫腔底部无需特殊的手术同时达到避孕目的对腺肌症有治疗作用5年平均花费低保存生育能力可以取代子宫切除术内膜切除术手术存在并发症手术需要内窥镜技术宫内/宫外孕腺肌症仍然是问题5年花费高,有复发丧失生育能力增加子宫切除术的可能在疗效相同的前提下药物治疗应当优先于手术治疗子宫内膜消融/切除术一项随机试验比较了LNG-IUS与热球消融术(TBA)的疗效两种治疗均可降低MBL,并改善QoL治疗12和24个月时,LNG-IUS组MBL显著低于TBA组24个月时,35%的LNG-IUS组妇女闭经LNG-IUS的费用低于子宫内膜消融/切除术Busfieldeal,BJOG113;257-263,2006LNG-IUS或子宫切除术治疗月经过多的费用(5年)随访5年后,曼月乐®组的全部医疗保健费用(直接+间接费用)比子宫切除术组低40%28174660010002000300040005000曼月乐®组子宫切除术组费用(RMB)LNG-IUS治疗功血及月经过多的优缺点优点缺点长期有效,20%病人在1年后闭经放置初期可能有经间点滴出血,初期可能有闭经局部释放孕激素,使用1年可使出血量下降70~90%放置初始费用高可使费用降低70-80%减少了子宫切除的比例腹痛、腰酸不影响将来的生育能力卵巢囊肿英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子宫切除的例数(1989-2003)0510152025301989-901990-911991-921992-931993-941994-951995-961996-971997-981998-991999-20002000-20012001-20022002-2003手术例数(单位:千)YEARReidMukriBMJ330938-9,2005NICE指南2007年1月,英国国家健康和临床质量管理研究所(NationalinstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE),基于流行病学、生理学、研究和治疗方面的最新研究结果,并对证据进行评估,同时考虑了患者和医疗专业人员的观点和利益,出版了《月经过多》诊疗指南,旨在帮助医师和患者做出最有益的决策。NICE指南指南推荐意见:月经过多应该被认为对妇女的生活质量产生重要的影响,任何干预措施应该力求改善月经过多对生活质量产生的影响NICE指南对ING-IUS的介绍LNG-IUS是一种子宫内的长效孕激素——是惟一已批准的使用5年的避孕方法。LNG-IUS的效应是局部性的,激素性的,包括阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚,并在少数妇女抑制排卵。必需由有资格的临床医生放入和取出。LNG-IUS不仅被批准作为一种避孕器具,还被批准用于特发性月经过多的治疗,并作为HRT治疗方案中的孕激素成分。NICE指南-药物治疗如果该患者适宜药物治疗,且激素或非激素治疗均可接受,则应按下述顺序选择治疗:1.(LNG-IUS):预期需要长期(至少12个月)使用2.氨甲环酸或非甾体抗炎药(NSAIDS)或口服避孕药(COCs)3.月经周期第5-26天口服炔诺酮或注射长效孕激素曼月乐®治疗子宫肌瘤的研究——观念转变以前现在由于宫腔形态改变,子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌症放置LNG-IUS对子宫肌瘤有治疗作用可减少阴道出血量预防和纠正贫血减小肌瘤体积(?)研究目的及方法(一)研究目的评价曼月乐®对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白及血红蛋白含量的影响(随访12个月)试验设计67人参与者自身前后对照研究放置3,6,12个月后分别进行临床和超声检测GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-8患者年龄20-45岁子宫大小≤12周妊娠肌瘤的直径至少≥2.5cm,或者有多个肌瘤存在时至少一个肌瘤的直径≥1.5cmGrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-8研究目的及方法(二)结果(一)——出血量变化020406080100Baseline3months6months12months97322216PBACsScoreP<0.001P<0.001P<0.001GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-8结果(二)——肌瘤以及子宫体积变化Baseline(n=67)3months(n=56)6months(n=56)12months(n=61)UterineVolume(ml)138±72131±68P0.01125±58P0.01122±73P0.01Totalleiomyomavolume(ml)30±2927±34p=0.1019±21P0.00119±21P0.001GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-8曼月乐®治疗子宫肌瘤相关出血的临床研究——小结放置曼月乐®一年后85%的患者月经过多的问题得到了解决85%-铁蛋白水平恢复至正常95%-血红蛋白水平恢复至正常随访的一年中没有怀孕的报告没有与曼月乐®相关的严重不良事件发生GrigorievaV,etal,Useofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemtotreatbleedingrelatedtouterineleiomyomasFertilSteril2003;79(5);1194-8NICE指南LNG-IUS治疗子宫肌瘤相关月经过多的建议当子宫平滑肌瘤直径小于3cm,没有引起腔畸变时,应当考虑药物治疗。如果病史和检查表明药物治疗是恰当的,并且激素或非激素治疗都可接受,如果期望长期使用的话,应首先考虑应用LNG-IUS治疗[A]使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化,尤其在月经周的前几天内,并且可能持续6个月以上。因此她们应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果。LNG-IUS治疗子宫腺肌病的研究曼月乐®对子宫腺肌病的治疗作用——国外研究Bragheto等为29位24-46岁经MRI诊断为子宫腺肌症的患者放置了LNG-IUS,这些患者均有月经过多和痛经的症状。随访6个月后,结果显示:BraghetoAM,etalContraception2007曼月乐®对子宫腺肌症月经的影响——国外研究月经模式的改变随访时间闭经月经过少点滴出血规则月经3个月141956个月89102BraghetoAM,etalContraception2007曼月乐®对子宫腺肌病疼痛的影响——国外研究0246810基线3个月6个月VAS评分BraghetoAM,etalContraception2007疼痛明显缓解曼月乐®对子宫腺肌病的治疗作用——国内研究0255075100使用前1个月3个月6个月≥12个月何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置ING-IUS,随访22个月。结果显示:月经血量显著减少占使用前月经量的百分率(%)P0.001P0.001P0.0011004327169何淑明等中华妇产科杂志2005曼月乐®对子宫腺肌病的治疗作用——国内研究子宫体积明显缩小0306090120150使用前使用3个月子宫体积(ml)(P0.05)143115何淑明等中华妇产科杂志2005曼月乐®对子宫腺肌病的治疗作用—国内研究结果还显示:42例患者的痛经症状均得到显著缓解,甚至完全消失20例贫血患者的血红蛋白自治疗前的(86±14)g/L恢复至治疗后的(124±8)g/L何淑明等中华妇产科杂志2005曼月乐®对子宫腺肌病的治疗作用——总结月经量降为放置前的21%VAS由75±13降至11±11子宫体积:缩小,但无统计学意义子宫动脉平均搏动指数:明显下降放置3年后,子宫体积、VAS、月经失血量评分显著增加,目前尚不能解释该现象,可能与宫腔内LNG减少有关曼月乐®治疗子宫内膜异位症的研究EM治疗指南—RCOG英国皇家妇产科学院(Ro
本文标题:曼月乐的临床应用
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