病案首页诊断与手术填写说明

Logo首页诊断与手术选择填写说明基本概念重视病案规范管理与统计工作，一方面是为医院创建三级甲等医院服务，另一方面有利于详细正确地统计各项医疗数据指标，为医院经营方针提供参考。本次培训需要了解DRGs（疾病诊断相关分类法）以及其与ICD-10,ICD-9编码之间的关系。基本概念何谓DRGs？DRGs即诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。也可用于综合医院技术能力全面性测评◆DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；◆综合医院应至少覆盖20个MDC；◆如果某医院在某个MDC上没有病例，则认为出现“缺失专业”；◆构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；–10？何谓ICD-9-CM-3?二者与DRGs关系如何？ICD-10是国际疾病分类第十次修订的简称，它是用编码的方法,根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类,以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定，在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷即手术操作分类。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。基本概念病案首页内容包含的三个部分：1病人的基本情况：或称为病人的基本信息2医疗信息：主要为诊断及手术操作3重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标准DRGs对病案有什么要求？主要诊断要明确，伴随疾病和合并症要详尽，主要手术、操作和特殊检查要明确、详细，疾病编码和手术操作编码要准确。基本概念对于医师的要求：◆主要诊断及主要手术、操作的选择◆其他诊断及手术、操作的完整填写主要诊断选择原则主要诊断的概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因和花费最大的疾病（或健康状况）患者一次住院只能有一个主要诊断。主要诊断选择原则主要诊断的选择遵照以下三点原则：1对患者健康危害最大2消耗医疗资源最多（使用的药品，采取的治疗措施、手术等）3住院时间最长主要诊断选择原则主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。例如：发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎视网膜脱离复位术-视网膜脱离主要诊断选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据消耗医疗资源的多少正确选择主要诊断。如：眼球穿通伤的急诊手术术后并发眼内炎，出院时应考虑眼内炎作为主要诊断。主要诊断选择原则择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要诊断填写。如：白内障手术术后出现眼内炎并发症，仍将白内障作为主要诊断。主要诊断选择原则如果发生了意外情况，即使原计划并未执行，仍然选择造成患者入院的情况作为主要诊断。如：患者本来应行白内障手术治疗，但在厕所跌倒导致骨折，那么白内障仍然为主要诊断。骨折填入其他诊断。主要诊断选择原则少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和（或）提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医生应根据临床自行判断主要诊断选择原则当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断作为其他诊断编码。例如：临床诊断重症肌无力？上睑下垂主要诊断上睑下垂其他诊断重症肌无力？主要诊断选择原则当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：◆如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。◆如果无并发症或其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。◆如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。主要诊断选择原则出现多部位损伤的情况下，以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒的诊断，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或者药物依赖的诊断，应写入其他诊断。比如可卡因过量引起的昏迷主要诊断可卡因中毒其他诊断昏迷可卡因依赖综合征其他诊断的概念其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。◆并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。◆伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。手术方式的基本类型◆切开术◆诊断性/治疗性操作◆病损或组织的局部切除和破坏◆组织的切除◆吻合术◆修补术手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。手术及操作的填写要求填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）主要手术和操作的定义：主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。主要手术或操作的选择主要手术和操作的选择原则：1主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。手术及操作的填写要求住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。手术及操作的填写要求对于仅有操作的选择原则：◆有多个操作的，优先填写治疗性操作，特别是与主要诊断相对应的治疗性操作。◆如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的）作优先填写。手术操作名称与编码的关系手术操作名称的标准格式是入路+（范围）部位+疾病性质+术式手术操作术式对编码的影响眼科一般不会出现解剖部位的困惑，因此术式是更需要关注的部分。术式比解剖部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式是医师们忘不了书写的一个成分，也是一个常常产生问题，不能正确表达的成分。：眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。眼睑板层修补术（08.8301）眼睑全层修补术（08.8501）眼睑板层涉及睑缘修补术（08.8201）斜视矫正术眼外肌徙前术——一条眼肌（15.1201）眼外肌徙前术——多条眼肌（15.1301）眼外肌退缩术——一条眼肌（15.1101）眼外肌退缩术——多条眼肌（15.3001）手术操作入路对编码的影响通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求例如前入路玻璃体切除术（14.7101）疾病性质对编码的影响有些情况必须指出疾病的性质如：视网膜冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于局部损害，冷凝是破坏术；对于脱离，冷凝是再接术；对于撕裂，冷凝是修补术。视网膜病损冷凝术（14.2203）视网膜裂伤冷凝术（14.3202）视网膜脱离冷凝术（14.5001）