基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范全解

高血压患者健康管理服务陵阳卫生院慢病科2015年9月•一、目前我市高血压管理工作开展情况•二、概述•三、服务对象•四、服务流程及内容•五、服务要求•六、考核指标•七、高血压管理表格的填写•八、今后工作建议一、目前我市高血压管理工作开展情况•2010年以来，在市卫生局的高度重视和正确领导下，通过全市公共卫生工作人员的共同努力，我市高血压随访管理工作逐步步入了良性发展轨道，管理人群不断增加，随访工作日趋扎实，表格和记录填写进一步规范，目标人群生活方式进一步转变，健康水平达到很大程度提高。•工作上存在需要进一步改进、规范的问题。•1、由于项目开始进度快，系统中管理的高血压患者水分较大，村级专职人员需要进一步核实、剔除、补充高血压患者，规范开展随访管理。•2、由于具体工作人员责任心不强，随访记录表格中填写缺项、漏项较多，记录书写潦草。乡卫生院、服务中心要加大督导、指导力度。•3、由于基层工作人员相关基础知识和具体标准理解掌握不透，在随访记录上存在常识性和逻辑性错误。•如表格上要求初次测量填写左右臂血压，有的只测量填写右侧，有的只测量填写左侧，而不知道，在初次测量时，两臂血压必须测量，必须记录，并以两臂测量高的一侧判定记录是否高血压等；•有的首尾不对应，如有的记录血压较高，而在症状一栏选择无症状等；•3、由于具体工作人员作风不扎实，随访工作存在不同程度虚假行为，形式化管理等。•4、村级高血压患者登记册不统一、不规范，存在项目不全，实用性不强。•要确定随访管理的高血压患者名单，实行动态管理，死亡后纳入死亡管理、新发现的要及时登记入册，做到与微机录入相符。•二、高血压的概述概述•高血压是最常见的心脑血管病，2002年我国成人高血压患病率为18.8%，全国居民现患高血压2亿人，每十个成人中有2个人是高血压，北方局部地区人群高血压患病率高达30%。•35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002年调查以上三率水平分别为30%、25%和6%。•由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，是居民死亡的头号杀手，已成为我国重要的公共卫生问题。•根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的工作流程，并将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。•评估是判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程；•分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以便给予不同的处理；•处理即对患者进行治疗，包括开出处方、根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育与健康指导、告诉患者下一次来诊的时间等内容。三、服务对象1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民，第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。2、随访管理对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。四、服务流程及内容（一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预服务内容•（一）、高血压的筛查评估、分类、处理•（二）、高血压病人的随访管理•（三）、高血压病人体检•（四）、高血压的适宜治疗•（五）、双向转诊•（一）高血压患者筛查评估、分类、处理筛查评估评估步骤包括测量血压，是否存在转诊的危急症，如不需要转诊，则对居民进行分类。1、测量血压：35岁以上首诊患者都要测量双臂血压并在门诊日志上进行记录（血压正常记录右臂，高于正常的记录高的一侧）2、筛查需要转诊的危险情况：（1）意识的改变，当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等危急情况时。（2）当时是否有如下危险的症状：剧烈头痛或头晕怀疑出现脑血管意外恶心呕吐怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷怀疑出现心脑血管意外喘憋不能平卧怀疑出现心功能不全心前区疼痛怀疑出现心功能不全患者是否处于妊娠期或哺乳期出现上述情况之一或不能处理的疾病应紧急处理后立即转诊。对紧急转诊患者，应在2周内与患者或其家属联系，了解转诊过程。若不需要转诊，继续如下步骤：•3：无危及生命情况（无需转诊）•询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压。•（1）对既往无高血压病史的患者：•血压值高于正常值的居民，嘱咐患者非同日3次测量血压，确诊为原发性高血压后，根据血压值对居民按照轻、中、重和单纯收缩或舒张压增高分类管理。•（2）对既往确诊原发性高血压病史：纳入管理并进行如下六项基本信息采集：•A、询问居民基本信息：健康档案编号、姓名、就诊日期等B、询问居民近期症状和体征。头痛头晕、恶心、眼花、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血、四肢发麻、下肢水肿。C、询问和判断患者是否合并下列临床症况。（脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病等）D、了解居民生活方式。（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、心理状态）E、进行一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、体重指数BMI（BMI=体重（kg）÷身高^2（m），正常体重指数：18.5＜BMI＜23.9，肥胖：BMI≥24）腰围：男性＞90cm,女性＞85cmf进行如下辅助检查或记录最近一次（3个月之内）在其他医院的检查结果（视力、眼底、血尿常规、尿蛋白定量、血糖、总胆固醇、高低密度脂蛋白、心电图等检测值)筛查分类•按照既往患病情况，将患者分为既往无高血压和既往确诊高血压，再根据患者目前情况进行分类:•1、既往无高血压•此次血压正常：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。•此次血压值高于正常：180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg•2、既往确诊原发性高血压分为四个类别：a、此次血压控制满意（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg），无其他异常b、血压控制不满意（180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg），无其他异常ｃ、有较严重难以耐受的药物不良反应ｄ、症状加重或出现新的并发症•（一）根据分类结果进行不同的处理：•1、既往无高血压(3种情况)•1）此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血压•2）此次血压值正常，但有如下六项指标中的任一项高危因素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要监测一年•年龄≥55岁•血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）•超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28），和（或）腹型肥胖：腰围男≥90cm，女≥85cm。•高血压家族史（一、二级亲属）•长期过量饮酒：每日白酒≥100ml•长期膳食高盐筛查的处理•3）此次血压值高于正常•告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血压升高，不能确诊为高血压，去除引起血压升高的的因素如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因，应不同日3次到基层卫生服务机构检查。若血压仍高于正常，确诊为高血压纳入管理。若病情加重，建议转诊。两周内与家属联系，了解患者病情，纳入管理•患者为被确诊为高血压，告诉患者每三个月至少监测一次，进行针对性生活方式指导•针对就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理•2、既往确诊的原发性高血压：根据检查评估结果，纳入管理、向上级转诊。•（二）对所有筛查者的处理（1）若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理（2）对于65岁以上患者，建议其加入社区老年健康管理（3）根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育，提出整改意见，并与患者共同制定生活方式改善目标，在一年后进行年检时评估进展（４）告诉确诊患者•参加患者健康管理，花费少且危险性小•生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管综合风险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少减压药物的数量和剂量（5）、下次随访的时间•（6）、告诉患者如有下列异常须立即复诊•头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、夜间憋醒、心前区疼痛•视物模糊、眼痛、四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛•（7）、建立健康档案，填写记录表•若患者尚未建立居民个人健康档案，告诉居民建立个人档案的意义。填写基本信息•对已建立居民个人健康档案患者进行一次全面体检和评估，填写体检表•高血压患者填写患者随访服务记录。每次随访时填写，初诊时也要填写随访表。（二）、高血压患者的随访管理•随访管理内容：•症状（上次随访至此次）•体征•生活方式指导•辅助检查*•服药依从性（规律、间断、不服药）•药物不良反应•此次随访分类（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症）•用药情况•转诊情况•下次随访日期高血压患者随访——评估•基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现危急体征应迅速转诊•分以下三个步骤•测量血压（控制是否满意）•检查居民是否存在危险情况(是否要转诊)•对居民进行评估(填写随访表)•为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体征，可只测量上臂血压，•血压水平分级•正常血压（收缩压＜120和舒张压＜80）•正常高值（收缩压120-139和舒张压80-89）•高血压（收缩压≥140和/或舒张压≥90）•1级高血压（轻度）（收缩压140-159和/或舒张压90-99）•2级高血压（中度）（收缩压160-179和/或舒张压100-109）•3级高血压（重度）（收缩压≥180和/或舒张压≥110）•单纯收缩性高血压（收缩压≥140和舒张压＜90）•单纯舒张期高血压（收缩压＜140和舒张压≥90）高血压患者随访评估1——测量血压•高血压的类型•1、收缩压和舒张压均升高：•收缩压≥140和/或舒张压≥90•2、单纯收缩期高血压：•收缩压≥140，舒张压＜90•3、单纯舒张期高血压：•收缩压＜140，舒张压≥90根据血压值判断：a若收缩压≥200和（或）舒张压≥120，根据高血压紧急情况处理原则后，在安全条件下，立即转诊至有急诊条件的医院b若收缩压≥180和（或）舒张压≥110，同时监测其它重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院c收缩压＜180并且舒张压＜110，继续以下步骤高血压患者随访评估2——检查居民是否存在危险情况•1、患者有意识改变吗•当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊•2、当时是否有如下危险情况：•剧烈头痛或头晕怀疑出现脑血管意外恶心呕吐怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛怀疑出现视网膜病变或脑