庐江县人民医院――二级医院复审反馈意见

关于庐江县人民医院等级复审反馈意见的通知庐江县卫生局：2013年9月25日-9月26日，我局组织二级医院评审专家组，按照《二级综合医院评审标准（2012）版》，对庐江县人民医院等级进行了现场复核检查。现将检查结果反馈你局，请你局督促庐江县人民医院对检查中发现的问题认真梳理，切实改进，整改结果于2013年11月底前报我局医政处。特此通知。二〇一三年九月二十九日附件：庐江县人民医院等级复审检查反馈意见庐江县人民医院等级复审检查反馈意见（一）管理组1.医院的重症病房床位使用率较低，建议医院进一步加大对重症医学科的支持和管理力度。2.医院的对口支援虽做了一些工作，但医院相关部门没有很好的落实监管和定期的实地检查，没有定期的总结。建议医院加强对口支援工作的管理，定期召开对口支援座谈会，实地了解帮扶效果，如帮扶学科建设、诊疗能力提升情况等。3.医院的应急队伍学科和人员安排欠合理，对各类应急工作也没有很好的总结；建议医院调整应急队伍，从各类应急事件的类型考虑，从外科、感染、重症等学科合理安排人员，应急办要对发生各类应急及时归纳总结，形成原始资料。4.医院没有按照灾害易损性分析，按照发生几率大小顺序，对各种潜在灾害进行排序。建议医院对各种潜在危害按照科学的方法，组织人力，认真进行安全隐患排查，评估风险并进行分类排序。5.各业务科室（包括临床、医技、门急诊、后勤班组）的专科应急预案与处置流程制订不完善。建议各业务科室、班组应各自制订的应急预案，并应定期组织演练、考核。6.医院对应急管理工作没有确定牵头部门，应急物资和设备储备的管理欠集中，如药品的应急储备在药剂科、水与食品的应急储备落实欠佳。建议医院应明确总协调部门，以利于监管和统一指挥、调配。7.院领导的行政查房程序及记录不规范，未见涉及医疗质量和医疗安全的内容，查房结果未有效反馈并追踪督办、改进效果；院长授权办理事项，监管不健全，效能建设亦没有很好落实；建议医院按照规范来执行院长行政查房，并对查房中发现问题，有追踪和整改，同时要加强效率和效能建设。8.医院职能部门及临床人员对管理知识了解不够，不能按照要求应用科学管理工具进行科学管理、也不善于利用信息化手段及管理工具来进行管理。建议医院加强对管理人员的管理知识培训，如PDCA、追踪法等，及利用管理工具来分析管理问题，进行科学管理。9.医院制定了住院医师的培训工作指南，但在实际工作中没有很好的落实，轮转时间仅仅为一年，同时轮转考核表用事业单位临时人员考核表来代替。建议医院要按照住院医师规范化培训的要求，认真落实住院医师规范化培训，同时对住院医师的考核要有理论和操作内容。10.医院的临床路径和卫生主管部门的单病种付费混淆，此次评审要求的病种纳入临床路径管理的时间很短，没有很好的总结。建议医院按照评审要求调整临床路径管理，形成医院的临床路径管理实施方案，定期分析临床路径开展情况，从入组率、入组完成率及未开展前后费用、满意度等对比来分析、总结。11.医院虽对服务流程和平均住院日的影响因素进行了调研，但太笼统，不能真正发现问题，没有明确的调研数字和数据。建议医院根据自身实际，每季度组织对平均住院日和门诊满意度进行调研，从辅助科室出具结果的时间、预约检查等候时间、术前待床日入手，来调整医疗工作，缩短平均住院时间。12.医院有优先使用国家基本药物的规定，但执行、监管不到位。建议医院根据现有药品零差价的改革要求，更好落实国家基本药物的使用，落实奖惩措施。13.医院开展了本区域部分常见疾病的调研，但相关数据材料单薄，没有很好的流行病学依据，同时医院对科研的投入，没有财务数据支持。建议医院加大对科研的投入，制定科研的奖惩办法，鼓励医院人员参与科学研究，申报科研课题，落实科研经费。14.医院的学科、科室命名不规范、不统一，有的是外一、二、三、四科，有的是二级学科。建议医院根据相关要求，规范学科和科室的命名。15.医院开展了预约诊疗服务，但落实和宣传不够，对分时段预约没有很好的理解。建议医院加强对预约诊疗的宣传，妇产科和门诊量较大的科室积极开展预约诊疗，同时对预约时间段要明确，保证排队挂号患者就诊。16.对门诊人员的绩效考核没有方案，仅对投诉和表彰与绩效挂钩。建议医院制定门诊绩效考核方案，从门诊量、门诊诊疗质量、满意度来综合考核。17.医院与上级医院签订了转诊协议，但没有很好落实，也没有开展统计和监管工作。建议医院重新指定部门来落实预约转诊工作，便于转诊工作的监管。18.医院没有对医院人员的出诊情况、门诊服务进行监管，仅从个别案例入手，来采取临时措施。建议医院相关部门积极做好门诊工作的考核，发现问题，改进方法，进行季度总结，达到持续改进目的。19.医院对法律法规的培训落实较好，但培训效果和培训的知晓率不高。建议医院的培训按照要求规范执行，并做好资料的收集整理，检查培训效果。20.医院部门协调会没有按照规范召开，建议医院定期召开部门协调会，要有召集部门，会议要有议题，会议后要有会议总结或会议纪要，要有照片等辅证资料。21.医院的信息化建设规划和计划没有时间节点，没有召开有关会议来讨论落实信息化计划。建议医院定期召开会议，讨论信息化的计划和信息化的投入、软硬件的更新等。22.目前医院的信息化水平不高，建议医院增加投入，加快信息化建设，试点电子病历、抗菌药物管理系统、临床路径管理系统、门诊医生站系统，进一步提升医院管理水平。23.医院对临床技术操作规范、岗位职责、各类制度没有很好开展培训、监督落实。建议医院定期对临床技术操作规范、岗位职责、制度进行培训，职能部门落实监管和考核，保证培训效果。24.医院人力资源与医院现有规模不相适应，建议加大人才招聘与引进力度，进行行管职能科室的细分，落实岗位职责，努力提高职工业务素质和个人素质。25.全院护士数量未占到卫生技术人员总数的一半，建议适当增加临床一线的护士人数。26.传染病、健康危害因素等有漏报现象，在全市排名垫底，建议加强部门协作，规范管理传染病的上报工作。27.医院健康教育工作无牵头科室，材料收集较乱，建议医院要保证院外的六块健康教育宣传栏，指定职能部门负责，定期更换。28.医院人才梯队欠合理，从医院持续发展考虑，建议加大人才的合理调配力度，充实临床一线高学历人才。29.卫生专业技术人员考评档案内容不全，分三个部门收集，建议确定牵头部门负责，完善人员的职称经历、聘任经历、进修学历、履职记录等。30.医院的十二五规划中无具体的人力资源发展规划，建议将十二五人力资源发展规划纳入医院整体规划中，满足医院持续发展需求。31.医院的医德医风组织管理体系不健全，未确定主要职能部门负责此项工作，建议设立专门的部门负责此项工作。32.医务人员的医德档案未做到一人一档，内容简单，建档率未达到100%，建议重新制定完整规范的医德考评档案，加入奖惩记录等具体内容。33.价值取向的培训和教育不全面，仅有岗前培训是不够的，建议每年对职工的培训形成常态化，规范化。34.建议医院指定部门负责定期收集院内、外对医院服务意见和建议，并设立较为完善的社会满意率测评体系，对收集到的意见建议进行整理收集、分析、反馈。35.医院招标过程中未见审计、财务人员参与，建议医院招标委员会应加入财务、审计人员，实现财务和审计对采购环节的全程监督。36.未见大型设备购置后的成本分析报告，建议财务定期对大型设备的使用情况进行成本分析，向医院管理层提交相关建议，提高医院效益。37.价格公示内容不够明晰，建议完善公示内容，同时在醒目的位置设置医保咨询窗口，并且公示基本医疗保障收费标准和支付项目。38.医院耗材采购制度和流程中未见提交院长办公会的流程，建议按医院“三重一大”的要求提交办公会研究确定后再进行购置。39.医院经济责任制未落实责任人，建议按预算管理制度将预算分到科室和责任人，并定期进行执行结果的分析和考核。40.医用耗材的溯源管理过程不完善，不能真正做到溯源管理，建议引进电脑软件管理手段，确保能够追溯至每批产品的进货来源。41.患者及医护人员对后勤服务的满意度测评工作不够细致，没有做到实名签字。建议完善满意度测评工作，实行签名制，真正把患者及医护人员的意见和建议落到实处，从而改善后勤管理服务。42.医院节能降耗工作缺少年度计划，节能目标及措施不具体，未能开展能源消耗监测工作。建议加强节能降耗管理工作，制定切合医院实际的节能措施，落实能源消耗监测部门和人员，每月对能源消耗情况进行对比分析。43.医院安全保卫工作监管力度有待加强，监管记录不完整，持续改进未能很好落实。建议保卫部门加强日常督查，做好督查记录，及时排除安全隐患，做到持续改进。44.消防安全设施未见巡查维护记录，部分消防设施陈旧，未能及时更新。建议加强巡查维护工作，及时更新消防设备设施，保证消防安全。45.洗涤中心设备间卫生较差，熨烫机老化陈旧，维保不到位，高压配电房地面电缆沟盖板未封实。建议重视设备间环境卫生，设备维护维修及时到位，高压配电间做好防鼠防护。（二）临床组1.从临床科室抽取21名医生进行“三基”能力理论考试，合格率低于95%（60分为合格，其中60分以上6人）。建议医院进一步加强“三基”理论培训。2.抽查归档病历30份，甲级病历26份，甲级病案率低于90%。病历书写存在的主要问题：未开展病情评估;无医患沟通单；病程记录存在大段复制现象；部分病历缺少委托授权书；部分病历无术前小结。建议按照卫生部病历书写基本规范要求，加强对各级医师的培训，不断提高病历质量。3.在医疗急救应急演练中，心肺复苏救治现场诊治混乱，无现场总指挥；抢救过程中气管插管未到位，心肺复苏成功后，对患者系统体检手法不规范；绿色通道不畅通，没有使用专门的电梯快速转运病人。4.科室质量与安全管理小组的活动无具体改进措施，不能体现持续改进。建议医院明确科室质控小组的职责，充分发挥科室质控小组在医疗质量管理中的作用，针对具体问题提出整改措施。同时加强培训，制定本科室的评估指标或标准。5.出院记录内容较简单，建议增加随访计划及康复指导意见。6.部分科室管理制度、规范没有结合本院和本部门实际，缺乏可行性。建议结合本单位实际，制定具有自身特色的工作制度和规范。7.中医科无病房，仅开设一个中医门诊，无专业划分，只有一名退休返聘医师。建议医院引进中医医师，开设病房，完善中医科建设。8.医院康复医学科床位较少，无具备康复资质的医师。建议医院加强人才引进和培养，有计划地逐步加强设施、设备投入，开展相关康复治疗业务。9.急诊科布局欠合理，与辅助检查、药房、收费处较远，影响急诊救治服务效率。建议医院进一步合理规划布局。10.重点疾病诊疗规范应结合医院自身制定并实施。11.重症医学科与呼吸内科在同一区域，距手术室和新生儿病房等重要科室的距离比较远，不便病人转运。ICU的床位数不足，医护人员配比不足。建议合理设计ICU病房位置，同时增加床位数及医护人员配置，满足临床工作需要。12.新生儿室布局不尽合理，建议进一步规划。13.预防保健工作重视程度不足，建议进一步加强。14.门诊无患者候诊呼叫系统，建议医院建立呼叫系统，方便患者就诊。15.门诊预约率偏低，建议增加预约的方式和方法，定期对预约诊疗工作进展情况进行评价，并具体落实到位，提高门诊预约率。16.病房有男女患者混住现象。建议医院严格落实男女病房分开规定，并设置床间隔帘，保护患者隐私。17.麻醉质量数据库不完善。建议按照标准要求建立能反映麻醉质量的相关数据库，定期分析各项指标的变化趋势及原因，以提高麻醉质量。18.麻醉知情同意签署人无委托授权书。建议手术科室和麻醉科协调，如有需要委托授权的患者，或由手术科室一并签署，或由麻醉科在术前访视时签署。19.转科交接单设计不完善。建议医院使用能直观反应患者当前病情和诊疗过程的转科交接单，并存入病历。20.不良事件上报未统一管理。建议成立不良事件的统一管理部门，建立医务人员主动报告的激励机制。21.新技术、新项目的管理工作有待进一步加强。新技术、新项目应有立项、论证、风险预案及审批程序，同时对已立项项目应实行动态管理。22.临床路径已经开展，建议医院加强信息化建