第9章 老年个案工作

个案工作是典型的助人自助过程，社会工作者通过激发案主潜能，辅助案主调适生活环境和社会关系，实现自助。个案工作专业工作者通过遵循基本的价值理念，运用科学专业知识和技巧，以个别化方法为感到困难的个人或家庭提供物质和心理方面的支持与服务，以帮助个人或家庭减轻压力、解决问题、挖掘生命的潜能，不断提高个人和社会福利水平。具有预防、治疗和发展的功能。老年个案工作——以生活适应不良的老年人及其家庭为对象，以专业社工价值理念为基础，运用有关老年学和社会工作的各种专业知识和技术，针对老年人的特殊情况和需求，以个别化方式帮助个人或家庭减轻压力、调适社会环境，运用社会资源改善或恢复其社会功能，激发个人潜能，增强社会适应能力，最终提高生活质量的工作过程。权能激发取向——老年人问题不单由个人造成，且有能力自我改善，要从社会结构和环境当中寻求原因和解决办法，并增强老年人的能力。批判将老化视为丧失功能的狭隘医学模式（老年人的问题源于自身的虚弱无能，应自己解决）。2.1由老年人来辨识问题。2.2老年人问题隶属于直接环境系统中。2.3工作者不控制助人过程。2.4工作者协助老年人不要对其问题持狭隘看法。2.1由老年人来辨识问题个案工作的第一步，社工可以其知识、观察到的问题来指导案主，但有关案主任何情况的专家还是案主本人。2.2老年人问题隶属于直接环境系统中助人过程建立在案主及案主家庭和社区现有资源上，动员老人主动利用这些资源来满足自身需求，强调将问题与解决方法放到一个更大的社会环境中考虑，而非将助人过程仅视为工作者与老年人的关系。2.3工作者不控制助人过程所有行动依照案主的改变程度来评估，给予案主自主机会。社工扮演倾听者、协作者，把自己的专业知识和老人的智慧、经验有机融合在一起。2.4工作者协助老年人不要对其问题持狭隘看法不要将谈话情境及对问题的界定局限在模式化情景中，需要扩展老年人对自我和问题的认知，而不要就问题谈问题。3.1了解老年人的生理与心理特点3.2尊重老年人的基本看法与态度3.3与老年人建立信任关系3.4耐心、积极地倾听老年人的谈话3.5运用医学知识妥当地判断老年人的行为3.6尊重老年人的选择3.7为老年人提供个别化的服务计划3.8不失时机地给予支持3.9关注老年人的现在，而非过去3.10充分协调、利用各种社会资源3.1了解老年人的生理与心理特点3.2尊重老年人的基本看法与态度要了解老人对辅导和治疗过程的看法和理解。需要提前解释清楚一些可能出现的问题，消除顾虑。3.3与老年人建立信任关系持有同理心、不批判态度；尊敬并接受；真诚关心；积极回应。3.4耐心、积极地倾听老年人的谈话耐心认真倾听，不可随意打断。倾听诉说时应注意观察案主表情，引导释放情绪。3.5运用医学知识妥当地判断老年人的行为老年人表现出的各种心理、语言、精神和行为，需用老年心理学和老年医学知识来鉴定。如沉默寡言，精神恍惚，抑郁还是轻度老年痴呆。3.6尊重老年人的选择相信老人能力，给老人自我选择、自我决定权。老年人乐于看到自己仍有能力作选择和决定，会感到自信和力量，也会主动实施。3.7为老年人提供个别化的服务计划人生经历、生活环境对晚年期心理的影响，形成个体差异，针对性的评估和不同计划。3.8不失时机地给予支持提供日常生活帮助、心理支持。及时鼓励称赞，能使老人重建或增强生活兴趣和生活希望，使其相信自己能够依靠残存的力量支持自己。3.9关注老年人的现在，而非过去老人最需要关心的是目前的困难和问题，怀旧法是为了解决当前问题，初期可集中于开心的人生经历，然后再过渡到沉重的往事。3.10充分协调、利用各种社会资源需协调家庭、社区乃至社会一切可利用的资源和力量，成为老年人和社会资源之间的桥梁。如联系社会团体提供服务、或向政府部门提出建议来解决某类普遍性的问题。一、心理社会模式二、行为修正模式三、理性情绪行为治疗模式四、危机调适模式五、任务中心模式心理社会模式最早可追溯到1928年，美国精神病理社会工作者玛丽杰·雷特重新讨论了《社会诊断》中所讨论的个案后断言，个案社会工作将不可避免地进入到心理学导向。美国史密斯学院的富兰克.汉金斯首先创造并使用了“心理社会”一词。1937年，美国哥伦比亚大学的戈登.汉密尔顿在《个案社会工作的基本概念》一文中首次采用了“心理社会治疗理论’的名称，并系统阐明了心理社会治厅模式的主要理论，这意味着心理社会治疗模式的正式形成。弗洛伊德的精神分析理论人在情境中理论社会角色理论沟通理论自我发展理论等人由生物属性、心理属性和社会属性组成；人的心理潜能由生物需要、精神需要和社会需要组成。生物因素、心理因素和社会-文化因素各有自己的内容，并各自发挥出不同的作用，但相互之间又联系和制约着，形成一种不可分割的关系。要从根本上解决一个人的心理问题，必须综合考虑生理和心理发展、人际关系、个人与社会环境关系等。人的行为是受到了生理、心理和社会多重因素的共同影响。人的行为可以被认知，也可以被改变。人的早年生活经验会对现在或未来生活产生重要影响。人的行为是可以被预测的。人的当前行为往往受到了早年生活经验的潜在影响。当前社会环境的不适会引发案主的行为问题。人的行为出现问题是因为人格结构出现了内在问题。要尊重案主、接纳案主。承认案王的需要，并以案主为中心。承认案主自决的权利，引导案主自我成长。鼓励协助案主通过改变环境来改变自我。尊重案主的差异性多强调个别化治疗。直接治疗：直接对案主本人开展治疗活动，主要是在案主和社工之间直接展开。间接治疗：不直接对案主本人进行治疗，而是通过对案主本人生活的环境进行改变，从而达到对案主本人进行治疗的活动。除了涉及到案主和社工之外，还进一步扩大到了案主的重要他人。反思性治疗技术——通过评论、发问等方法来鼓励和推动案主自我反省、自我解决问题并达到自我的满足和实现。包括三种方法：人在情境中、心理模式动力、人格发展。非反思性治疗技术——通过外在力量推动案主内在变化的一种方法。技术手段是外在性的和间接性的，包括支持、直接介入、探索——描述——宣泄三种。反思性治疗技术之人在情境中的反思——帮助案主对特定情境进行反思，最终达到对自我的认知与修正。人在情境中的具体发展过程按照先后顺序划分为六个阶段：第一阶段：外在反思，主要针对他人、健康以及情境等因素。第二阶段：向内在阶段转化，但介于二肴中间阶段，主要引导案主对特定行为的决定、后果以及变通可能进行反思。第三阶段：内在反思，推动案主深人进行自我反思，加深自我认知。第四阶段：反思案主对特定情境或环境的反应。第五阶段：更进一步的内在自我反思，引导案主进行自我评估，纠正错误的自我形象，建立良好的自我意向。第六阶段：补充性反思，主要帮助案主对社工以及相关治疗进行认知与反思，从而理解、接受并参与到具体治疗活动中。反思性治疗技术之心理模式动力反思——致力于帮助案主寻找自己错误行为的动力原因。因为心理社会治疗模式坚信，人的当下行为主要是受到了早年生活经验的影响，因而心理模式动力反思往往会对案主行为背后的原因甚至早年时候的生活经验进行深度反思，最终寻找到偏差行为产生的内在原因，这种方法受到弗洛伊德理论的巨大影响。反思性治疗技术之人格发展反思——心理模式动力反思的进一步推进，认为行为的深层原因是人格本身。人格发展反思使案主从对行为的认知深化到对行为背后的人格进行反思，这是案主行为问题得到真正解决的根本，弗洛伊德的人格结构理论是内在的理论支持。非反思性治疗技术之支持——社工对案主进行正面强化的一种方式，是社工对案主的积极增强行动。非物质手段主要包括肯定、接受、同情、信任、悦纳、保证等技巧，以此来肯定案主、强化案主；物质手段包括各种实物支持。支持是反思性治疗的第一步。非反思性治疗技术之直接介入——社工对于案主的问题直接进行于预，从而迫使案主修正偏差行为。根据案主问题的严重程度，直接干预的强迫度会逐渐增强，按照干预强度由小到大的顺序，直接介入手段依次为强调、提议、忠告、逼迫、实际干预。要考虑到与社工尊重案主以及案主自决的价值观是否冲突。对于那些没有足够的自觉和自决能力、对社工依赖性太强的案主，采取直接干预的方式相对更好一些。非反思性治疗技术之探索—描述—宣泄：社工帮助案主进行自我情绪认识和管理的过程。这三个阶段指的是在社工帮助下案主对自己的情绪逐渐开始了解全面，进而能够描述清楚，最后进行彻底宣泄的过程。大部分人都会些负面情绪进行合理叙述——宣泄的本质所在。间接治疗中，社工本人所担当的任务和扮演的角色与常规情形有所不同，大致说来，在环境改变过程中，社工所充当的角色主要有：资源寻找者、资源提供者、资源创造者、信息传译者、案主中间人、案主保护人等。开放性——博采众家之长多维性——三维行为解释模式深刻性——问题的追根溯源技术性标志性专业特质模糊过于注重过去经验技术过于繁琐一、接触案主王大爷，72岁，退休前为某乡信用社主任，退休后在农村老家与老伴一起生活，老伴在5年前突然中风，治疗后一直瘫痪在床，并患有老年痴呆症。2008年年底老伴再次中风，几天后治疗无效去世。王大爷的5个子女中，只有大儿子与其在老家居住，另外4个子女都在外地工作，常年不在老人身边。2009年年初，在郑州居住的二儿子将父亲接到身边照料发现，父亲与人交流少，整天闷闷不乐，常怀疑自己脑梗塞，或得了痴呆症。二儿子带老人去一家中小医院检查，体检结果老人只是血压稍微偏高，其他各项身体指标都正常。但是老人觉得该医院检查得不准确，不接受检查结果。二儿子无奈之下求助于社会工作者。二、案主资料收集初次见到案主，他在小区门口坐着拿一张宣传单翻来覆去的看，不远处有几个老年人在热闹地打牌，相比之下案主显得尤为不合群。工作者主动走过去与老人聊天，在接触的过程中，老人看起来很疲惫，似乎不愿与人交流，没有主动与工作者说起任何话题。于是，工作者决定先通过周围群体来了解老人的情况。通过与案主的儿子、儿媳及周围邻居的交流了解到在案主的老伴患病瘫痪在床期间，由于儿女们工作忙不能时刻在母亲身边，案主就独自照顾老伴。期间案主与亲朋好友来往逐渐减少，同时长期缺乏身体锻炼。案主的亲朋在探访案主和老伴时，总会说到周围的某某老年痴呆、偏瘫、去世了之类的消极信息，让案主陷入了对疾病的心理恐慌中。二、案主资料收集由于儿子儿媳工作忙，案主到郑州生活后，虽然物质生活上很富足，精神生活上却极为匮乏。在案主楼上居住的李大爷是个天生的乐天派，平常打打牌、听听戏，每天早起锻炼身体的时候会喊上案主，但是案主常喊累，锻炼意识薄弱。虽然他们关系不错，但是由于之前的生活环境、工作经历、人生境遇不同，使得案主难以融入到李大爷的老年生活圈。案主每月有1500元左右的退休金，由于以前孩子多，吃苦节约惯了，亲戚朋友探望带的食品他总是放到过期也不舍得吃，儿子、儿媳对案主这个坏习惯很是无奈。三、问题诊断及分析由于老伴去世前患有偏瘫和老年痴呆，导致案主对老年疾病有严重心理恐慌。随着年龄的增长，老年人的生理机能开始老化，案主平日又缺乏身体锻炼，导致身体健康欠佳，精神不振。身体欠佳又导致他总是怀疑自己患病，形成了一个疑病心理恶性循环。案主退休后照顾老伴五年，与外界人际交往骤减，社会隔离使案主变得越来越内向。老伴的去世，造成了案主家庭角色的部分丧失，子女工作忙疏于联系，案主本身又缺乏主动交流意识，这些都给老人带来了很大的心理冲击。三、问题诊断及分析问题分析（模式选择）：对老年人而言，他们的心理和社会功能在很大程度上取决于身体健康状况。但在进入晚年后，生理机能的弱化，应付危机的能力减弱，导致很多老人将躯体问题情绪化，产生失落、沮丧的情绪。同时，角色的丧失和人际交往的减弱也加剧了老年人的封闭性心理。四、确定介入目标通过带案主去大医院进行身体全面检查，让其与医生直接对话，打消对自己患病的臆想。让案主尽快认识到自己的身体状况，逐渐开始适应每天锻炼身体，以提高身体素质。经常与案主聊天，逐步增强其沟通能力和人际交往能力。与案主的子