06-肾内-03-急性肾损伤临床路径

急性肾损伤临床路径（2009年版）一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。1.突发肾功能减退（在48小时内）。2.急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。3.急性肾损伤2期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。4.急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。（三）治疗方案的选择和依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况,并征得患者或其代理人的同意。（四）标准住院日7-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（4）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情，必要时检查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。（七）选择用药。1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。5.必要时肾脏替代治疗。6.必要时抗感染治疗。7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视术中情况而定。5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。（九）术后用药。根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。3.肾穿刺伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、急性肾损伤的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：N17）住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-21天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案□向患方交待病情□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□确定是否需要肾活检□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况）□观察病情变化，及时与患方沟通□对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级或二级护理□优质蛋白饮食□记出入液量临时医嘱：□急查肾功能和电解质，必要时血气分析□血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血气分析析、免疫指标□24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率□超声、胸片、心电图□双肾超声检查长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级或二级护理□患者既往基础用药□记出入量□药物治疗临时医嘱：□开具肾穿刺医嘱（根据情况）□开具肾脏替代医嘱（根据情况）□监测肾功能、电解质□其他特殊医嘱□必要时查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超声心动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血培养等主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第3-6天住院第7-21天（出院日）主要诊疗工作□继续对症支持治疗□必要时肾脏穿刺□必要时使用其他药物等□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止□肾外合并症、并发症的治疗□上级医师查房，评估一般情况、肾功能，明确是否出院□病情稳定后可出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一级或二级护理□患者既往基础用药□记出入液量□药物治疗临时医嘱：□监测电解质、肾功能□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：□无，□有，原因：护士签名医师签名