妇产科复习笔记1.0版--郑汉龙

妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级1妇产科学复习笔记Chapter1女性生殖系统解剖内生殖器官（一）阴道：阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。特点：横纹皱襞，伸展性大。阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。（二）子宫1，形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1。**子宫峡部：宫体与宫颈之间最狭窄的部分，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm→子宫下段。2，组织结构（1）宫体：子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）为盆腔最低部位。（2）宫颈：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处为宫颈癌好发部位。3，子宫位置：正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。（3）主韧带：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级2（三）输卵管和卵巢1.输卵管：全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：间质部，峡部，壶腹部，漏斗部（伞部），游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。**输卵管壁粘膜层由单层高柱状上皮覆盖。**输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。2.卵巢：产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。**韧带：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带**卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。**皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。外生殖器官外阴的范围：两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。1，阴阜：为耻骨联合前面隆起的外阴部分，由皮肤及很厚的脂肪层所构成。青春期开始生长阴毛，分布是尖端向下的三角形。2，大阴唇：两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。3，小阴唇：富含神经末梢，非常敏感。4，阴蒂：组织学上与男性阴茎同源，具有勃起性。阴蒂头富含神经末梢，极敏感。5，阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。包括前庭球、前庭大腺（腺管口闭塞形成囊肿或脓肿）、尿道口、阴道口及处女膜。妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级3血管淋巴神经（一）动脉：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管。3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。（二）静脉：盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。（三）淋巴：一般沿相应的血管位置排列。（四）神经：外阴主要受阴部神经支配（骶神经II、III、IV），分为会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经；内生殖器主要受交感神经支配，骶前神经丛和卵巢神经丛。邻近器官1，尿道：短而直，接近阴道，易引起泌尿系统感染。2，膀胱：大小、形状可因其充盈状态及临近器官情况而变化。3，输尿管：临床上将输尿管分为上、中、下三段，也可称为腹段、盆段、膀胱段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。妇科手术最常见损伤部位。4，直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤。5，阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级4骨盆（一）骨盆的类型：女型（最常见）、扁平型（较常见）、类人猿型、男型。临床上所见多混合型骨盆。（二）骨盆平面和径线1，骨盆入口平面（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。（3）入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。2，中骨盆平面：为骨盆最小平面。（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。（2）中骨盆横径：（坐骨棘间径）。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。3，骨盆出口平面：由两个不同平面的三角形所组成。（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。（2）出口横径：（坐骨结节间径）。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。（三）骨盆与分娩相关的解剖特点骨盆以髂耻线为界分为假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。分为骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。前壁：耻骨联合。**坐骨棘肛诊或阴道诊可触及**骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。盆底（一）骨盆底：由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前部（尿生殖三角）、后部（肛门三角）。由外向内分为3层：1，外层：浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级5组织浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。2，中层：泌尿生殖膈3，内层：盆膈，由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。肛提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。（二）、会阴：阴道口与肛门之间的软组织（皮肤、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。会阴体厚3～4cm，呈楔状，由皮肤、皮下脂肪，会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。Chapter2女性生殖系统生理女性各阶段生理特点一、新生儿期：出生后4周内。女性胎儿受母体激素影响，可有乳房隆起、泌乳等现象；出生后离开母体，雌激素水平迅速下降，可有少量阴道流血，短期内消退。二、幼年期：从出生4周到12岁。在10岁以前，身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始出现。三、青春期：从月经初潮到生殖器官发育成熟。WHO定义：10~19岁1，乳房萌发：10岁开始，3.5年成熟2，肾上腺功能初现：阴毛开始发育，约2年后腋毛开始发育3，生长加速：11~12岁，每年身高增长约9cm，初潮后开始减缓4，月经初潮：平均晚于乳房发育2.5年，5~7年建立规律周期。四、性成熟期（生育期）。卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。五、绝经过渡期：妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。突出的表现为经量减少，最后绝经。一般发生在45～52岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。六、绝经后期：此期卵巢功能进一步衰退、老化。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。卵巢周期卵巢周期ovariancycle：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态上和功能上发生的变化。1，卵泡的发育及成熟：未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡，在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡闭锁）。成熟卵泡直径可达10～20mm。始基卵泡到窦前卵泡需要9个月以上时间，窦前卵泡到成妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级6熟卵泡需要经历开始生长期、持续生长期、指数生长期，总共约85天时间，相当于3个月经周期。排卵前卵泡又称格拉夫卵泡，是卵泡发育的最后阶段2，排卵：卵泡发育成熟，当卵泡接近卵巢表面时，表层细胞变薄，破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经前14日左右。3，黄体形成：排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径为1～2cm。4，黄体退化：卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，逐渐纤维化形成白体，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日（较为固定）。月经周期及调控作用部位雌激素孕激素子宫肌收缩力增强，催产素敏感增高松弛，催产素敏感降低内膜增生转化分泌期宫颈口松弛，粘液分泌增加，稀薄、易拉丝闭合，粘液分泌减少，变稠、拉丝减少输卵管促进收缩抑制收缩阴道上皮增生和角化细胞脱落加快乳腺腺管增生，乳晕着色腺泡发育卵泡发育必需，贮积胆固醇——下丘脑正负反馈调节负反馈调节水、钠潴留排泄钙促进骨钙沉积——体温——排卵后体温升高妇产科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三医院2010级7雌激素、孕激素的协同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育，为妊娠准备条件；雌激素、孕激素的拮抗作用：在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠水潴留与排泄等。雄激素：卵巢分泌少量睾酮，是合成雌激素的前体。维持女性正常生殖功能，能促进阴毛和腋毛的生长。女性雄激素主要来源是肾上腺皮质。甲状腺激素：对性腺发育、维持正常月经起重要的作用。甲减表现为月经少甚至闭经；轻度甲亢表现为月经过多、功血，严重甲亢导致月经减少。Chapter3妊娠生理胚胎形成受精过程：卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→顶体酶释放，顶体反应→穿过次级卵母细胞透明带→透明带反应→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日进入宫腔→受精后第6～7日着床。着床必须具备的条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育；④有足够数量的孕酮受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜胎儿发育4周末：能够辨认出胚盘和体蒂8周末：初具人形，头大，占胎体一半；能分辨眼耳鼻口、手指、足趾，心脏已形成12周末：外生殖器可初辨性别，四肢可活动16周末：头皮长出毛发，呼吸运动，部分自觉胎动20周末：出现胎脂，吞咽、排尿，胎动活跃24周末：630g，各脏器发育，细小支气管和肺泡发育，出生后可有呼吸，生存能力极差28周末：1000g，皮下脂肪不多，出生可存活32周末：1700g，皮肤深红仍皱缩36周末：2500g，指甲到指端，基本能存活40周末：足底皮肤纹理，睾丸下降，大小阴唇发育良好胎儿血循环特点：①来自胎盘血液进入胎儿体内分三支，一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，二者经肝静脉进入下腔静脉；第三只经静脉导管直接入下腔静脉。②下腔静脉进入右心房血液大部分经卵圆孔进入左心房；上腔静脉进入右心房后